S.T microカニューラサンプルオーダーシート

S.T microカニューラ
FAX専用オーダーシート(受注確認書)
受付番号（弊社記入）
有限会社ジャパンインポージング
FAX送信先
03-6734-1711
この度はご注文誠にありがとうございます。
大変お手数ですが、下記太枠内に必要事をご記入の上、上記FAX番号まで
お送りください。
〒106-0046
東京都港区元麻布3-1-35-304
TEL:03-6887-2188
フリガナ
役職
医療機関名
フリガナ
お名前
ご注文者様
ご施設住所
TEL番号
FAX番号
商品お届け先
□ 注文者住所と同じ
ご注文日月　日(　）
フリガナ
〒
都・道・府・県
（　）-　（　）-　フリガナ
〒
都・道・府・県
（お届け先とご注文者のご住所
が同じ場合は□に☑をお願い
致します）
TEL番号
受取人様お名前
月　日
配送日時指定
（　）
（　）-　フリガナ
様
□ 午前中　□ 12時～14時　□ 14時～16時　□ 16時～18時　□ 18～20時
※発送先地域によってご希望にそえないっ場合もございますので予めご了承下さい。
※土・日・祝は出荷をお休みとさせていただきます。
商品名
ご注文個数
小計（税抜）
S.T micro canuula 23G
ご注文内容
正規品希望小売価格￥32,400（税込）
※１箱　25本入り
個
送料　全国送料一律（￥864）
¥864
合計（税込）
銀行振込み
お支払方法
ご注文の確定
振込予定日
請求書発行後、指定口座へお振込みによるお支払いをお願い致します。
※指定口座　三井住友銀行　渋谷駅前支店　普通　４３４２３９０
ユ）ジャパンインポージング
受付後、内容の確認が取れ次第、指定口座のご連絡をさせて頂きます。
ご入金の確認が取れ次第発送とさせて頂きます。
月　日　（　）

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