初代キュットガールコンテスト　エントリーシート自薦・他薦自薦　・　他薦年　月　日記入日 (いずれかに○) ふりがな生年月日年　月　日生お名前メールアドレス電話番号〒都道市区府県町村ご住所建物名・部屋番号既婚・未婚既婚　・　未婚現在のご職業 (いずれかに○) 身長 cm 体重 kg スリーサイズ脚のサイズ（むくみが少ない朝に測定いただくことをお勧めします。） B 太もも周囲（付け根の一番太いところ） cm W cm ふくらはぎ周囲（一番太いところ）ブログのURL （お持ちの場合） Facebookページ（お持ちの場合） Twitter ID （お持ちの場合）ほぼ毎日週に1－２回メディキュットをご使用になる頻度を教えてください。（当てはまるものにチェックを入れて下さい）月に2－3回 1－3ヶ月に1回程度それ以下昔は使用していた使用したことが無い cm H cm 足首周囲（一番細いところ） cm cm 股下の長さ cm ▼以下自由記入項目につきましては、別紙でのご提出でも結構です。（パソコン作成可）メディキュットをご使用いただいている方は、お気に入りのポイントを教えてください。あなたの夢や、ご応募についての意気込みをお聞かせください。 (500文字以内) 美脚に対するこだわりや、メディキュットに関するあなたのエピソードをお聞かせください。 (500文字以内) 他薦の場合は、推薦者の方の氏名・住所・連絡先メールアドレス・携帯電話番号をご記入ください。 (100文字以内) 応募要項に同意する（チェックをいれてください） ▼未成年の方は保護者の同意が必要となりますため、下記もご記入ください。ふりがな生年月日年　月　日生保護者様氏名電話番号 ▼ご本人様とお住まいの住所が異なる場合は、以下もご記入ください。〒都道市区府県町村ご住所建物名・部屋番号未成年者の応募に同意する（レ点をいれてください） 1か月以内に撮影された写真（バストアップと全身の2枚・共にⅬ判縦サイズ）を貼ってください。また、写真の裏面は必ずご氏名をご記入ください。 ※全身写真については、脚がきれいに見えるプロポーションでご応募ください。 ※応募書類は返却いたしません。(※個人情報は選考が完了後に破棄いたします) 事務局記入欄