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調査票Ⅰ
発生負荷量管理等調査・調査票
（別紙様式）
平成２５年度実績値
１　工場・事業場の概要
（名称）
（事業場番号）
(1) 工場・事業場の名称等
（注：事業場番号については送付文書の封筒あて先下に記載してあります。）
〒
-
〒
-
(2) 工場・事業場の所在地
(3)
設置者の氏名又は名称並びに法
人にあってはその代表者の氏名
(4) 設置者の住所
(5) 業種
（第１２回改訂日本標準産業分類による産業分類番号：　）
注）団地・集合住宅等の住宅施設の場合は、入居戸数及び居住者数を記入してください。
(6) 記入者の氏名
（所属）
(7) 記入者の所属及び連絡先
電話番号
２　特定排出水の状況（各月の日平均値）
(8)　実測水量
(9)　実測水質（mg／L）
月
（ｍ３／日）
ＣＯＤ
Ｔ－Ｎ
Ｔ－Ｐ
（例）
1 0 0 2 5 ．0 3 0 ．0 3 ．0 0
-
-
内線
（
）
(10)　実測負荷量（kg／日）
ＣＯＤ
Ｔ－Ｎ
Ｔ－Ｐ
2 ．5
3 ．0
0 ．3 0
４
．
．
．
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５
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．
．
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６
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．
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７
．
．
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．
．
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８
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．
．
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９
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．
．
．
１０
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．
．
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．
１１
．
．
．
．
．
．
１２
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．
．
．
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．
１
．
．
．
．
．
．
２
．
．
．
．
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．
３
．
．
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．
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．
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．
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．
．
．
．
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．
．
ＣＯＤ
(12)
負荷
量最Ｔ－Ｎ
大日Ｔ－Ｐ
排水量
最大日
(13)
注）
(11)稼働日数
上表において、CODは化学的酸素要求量、T-Nは窒素含有量、T-Pはりん含有量の略記。
(8)実測水量には、総量規制が適用される各排水の系統の合計水量を記入してください。
(9)実測水質が複数ある場合は、各排水の系統の水量による加重平均水質を記入してください。
COD、T-Nについては小数点第一位まで、T-Pについては小数点第二位まで記載してください。
例）ＣＯＤ　１３．６５mg／L → ＣＯＤ　１３．７mg／L（小数点第二位を四捨五入）
例）Ｔ－Ｎ　１５．８３mg／L → Ｔ－Ｎ　１５．８mg／L（小数点第二位を四捨五入）
例）Ｔ－Ｐ　４．５３６mg／L → Ｔ－Ｐ　４．５４mg／L（小数点第三位を四捨五入）
1
30日
事業場名称（
調査票Ⅱ
）
３　届出（許可申請）に係る値
(15)届出水質（mg／L）
(14)届出水量（m3／日）
通常
COD
最大
BOD
通常
最大
通常
T-N
最大
T-P
通常
最大
通常
最大
．
．
．
．
．
．
．
．
注１）水量については、総合排水口における届出水量を記入してください。なお、排水口が複数ある場合は合計水量としてくだ
さい。
注２）水質については、総合排水口における届出水質を記入してください。なお、排水口が複数ある場合は水量による加重平
均水質としてください。
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪
⑫ （その他処理の内容）
そ
①の
⑨他
⑩生
以物
外処
理
凝
集
沈
殿
砂
ろ
過
オ
ゾ
ン
処
理
活
性
炭
油
水
分
離
膜
逆分
浸離
透
膜
等
硝
化
脱
窒
膜
生分
物離
そ
の
他
高
度
処
理
そ
の
他
(
③
(
)
活
性
汚
泥
②
（
４　処理施設の有無
①
）
)
(16)処理の方法
（該当欄に○）
注１）処理の方法が複数ある場合は、該当するもの全てに○を記入してください。
注２）「②その他生物処理」、「⑪その他高度処理」、「⑫その他」に該当する場合は、具体的な処理方法を記入してください。
５　排出水の状況（平成２５年度の日平均値）
(18)実測水質（mg／L）
(17)実測水量
（m3／日）
(19)うち希釈水量
COD
(19)うち推
定希釈水質
．
BOD
．
T-N
．
．
T-P
(19)うち推
定希釈水質
．
．
(19)うち推
定希釈水質
．
６　発生源別内訳（下水道終末処理場のみ）
(20)区分
（該当欄に○）
概ね合流式（50% 概ね分流式（50%
以上）、一部分流越える）、一部合
式
流式
合流式
合計
生活系
分流式
産業系
畜産系
その他系
(21)排水量（m3／日）
(22)負荷量
（kg／日）
COD
．
．
．
．
．
T-N
．
．
．
．
．
T-P
．
．
．
．
７　処理量（し尿処理場のみ）
項目
合計
(23)排水量
（m3／日）
(24)負荷量（kg／日）
COD
T-N
．
T-P
．
．
2
．
事業場名称（
）
調査票Ⅲ
８　浄化槽関係（浄化槽設置事業場のみ）
(25)人槽
コミュニティプラント
(26)種類
（該当欄に○）
農業・漁業・林業集落排水処理施設
その他（　）
注）複数の浄化槽がある場合は、代表的な浄化槽について記入してください。
９　畜舎の家畜頭数（畜舎設置事業場のみ）
種類
牛
馬
豚
(27)家畜頭数
１０　汚濁負荷量測定の状況
(28)　計測方法及び設置台数
項目
計測方法(計測機器)
計測箇所数
流量計、流速計
水量
積算体積計
(流量)
せき、アワーメーター、水道メーター等
設置台数
(29)　測定頻度
(括弧内の該当する数字に、○を付してください。)
（ 1 ， 3 ， 7 ，
14 ，
30 ，
60 ，
90 ， 180 ， 365 ）日に１回
（ 1 ， 3 ， 7 ，
14 ，
30 ，
60 ，
90 ， 180 ， 365 ）日に１回
（ 1 ， 3 ， 7 ，
14 ，
30 ，
60 ，
90 ， 180 ， 365 ）日に１回
COD計
（ 1 ， 3 ， 7 ，
14 ，
30 ，
60 ，
90 ， 180 ， 365 ）日に１回
TOC計
（ 1 ， 3 ， 7 ，
14 ，
30 ，
60 ，
90 ， 180 ， 365 ）日に１回
（ 1 ， 3 ， 7 ，
14 ，
30 ，
60 ，
90 ， 180 ， 365 ）日に１回
（ 1 ， 3 ， 7 ，
14 ，
30 ，
60 ，
90 ， 180 ， 365 ）日に１回
（ 1 ， 3 ， 7 ，
14 ，
30 ，
60 ，
90 ， 180 ， 365 ）日に１回
1日3回以上検体採取＋指定計測法
（ 1 ， 3 ， 7 ，
14 ，
30 ，
60 ，
90 ， 180 ， 365 ）日に１回
簡易計測器
（ 1 ， 3 ， 7 ，
14 ，
30 ，
60 ，
90 ， 180 ， 365 ）日に１回
自動計測器
（ 1 ， 3 ， 7 ，
14 ，
30 ，
60 ，
90 ， 180 ， 365 ）日に１回
（ 1 ， 3 ， 7 ，
14 ，
30 ，
60 ，
90 ， 180 ， 365 ）日に１回
（ 1 ， 3 ， 7 ，
14 ，
30 ，
60 ，
90 ， 180 ， 365 ）日に１回
簡易計測器
（ 1 ， 3 ， 7 ，
14 ，
30 ，
60 ，
90 ， 180 ， 365 ）日に１回
自動計測器
（ 1 ， 3 ， 7 ，
14 ，
30 ，
60 ，
90 ， 180 ， 365 ）日に１回
（ 1 ， 3 ， 7 ，
14 ，
30 ，
60 ，
90 ， 180 ， 365 ）日に１回
（ 1 ， 3 ， 7 ，
14 ，
30 ，
60 ，
90 ， 180 ， 365 ）日に１回
（ 1 ， 3 ， 7 ，
14 ，
30 ，
60 ，
90 ， 180 ， 365 ）日に１回
自動計測器
TOD計
化学的
酸素要
UV計
求量
(COD) コンポジットサンプラー＋指定計測法
窒素含コンポジットサンプラー＋指定計測法
有量
(T-N) 1日3回以上検体採取＋指定計測法
りん含コンポジットサンプラー＋指定計測法
有量
(T-P) 1日3回以上検体採取＋指定計測法
簡易計測器
１１　特記事項等
注）日平均排水量が５０ｍ３未満になった、平成○○年□□月より下水道に接続した等、何かあれば記入してください。
3
事業場名称（
）
調査票Ⅳ
１２　総量規制関係
(30)
特定
排出
番号
項目
届出水量（m3／日）
(31)第７次総量規制に係る
業種その他の区分番号
業種その他の区分
(32)通常(※１) (33)最大（※１）
番号
ＣＯＤし尿浄化槽(2000人未満) 2 2 1（3）
（例）Ｔ－Ｎし尿浄化槽(その他)
Ｔ－Ｐし尿浄化槽(その他)
ＣＯＤ
１
Ｔ－Ｎ
Ｔ－Ｐ
ＣＯＤ
２
Ｔ－Ｎ
Ｔ－Ｐ
ＣＯＤ
３
Ｔ－Ｎ
Ｔ－Ｐ
ＣＯＤ
４
Ｔ－Ｎ
Ｔ－Ｐ
ＣＯＤ
５
Ｔ－Ｎ
Ｔ－Ｐ
６
120
2 2 1（2）
2 2 1（2）
（）
（）
（）
（
（
（
（
（
）
）
）
）
）
（
（
（
（
（
）
）
）
）
）
Ｔ－Ｎ
Ｔ－Ｐ
（）
注１） ※１の網掛け部分・・・COD、T-N、T-Pで共通項目
※２の網掛け部分・・・T-N、T-Pで共通項目
(36)うちＱj
120
120
(37)通常
25．0
30．0
3．00
(38)最大
30．0
35．0
4．00
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
（）
（）
（）
（）
ＣＯＤ
90
(34)うちＱo（※２） (35)うちＱi（※２）
届出水質（mg／l）
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
注２）（例）は平成１０年に設置された６００人槽の浄化槽を有する住宅施設（日平均排水
量90m3、日最大排水量120m3）の場合
4

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