2014 MCFAJ CLUBMAN MOTOCROSS

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備考
日
入金
月
合計
受付日
事務局
記入欄
2014. 09.05更新
返金
不足
2 0 1 4 M C FA J
CLUBMAN MOTOCROSS
出
場
申
込
書
★10／19（日）クラブマンMX 第8戦★
「第98回全日本モトクロス」軽井沢MP大会
クラブ名
クラブNo.
★ 今年の全日本 M X エントリー料金は通常の 1 0 0 0 円アップ（レギュラークラス）とし、参加賞は
記念 T シャツ（速乾素材）を制作し無料配布しますので、サイズ欄の該当するサイズに○を付けてください。↓↓
車両名／年式
ライダー
氏名
（例：YZ450F／2014）
出場クラス（○で囲む)
１種目¥8,000／２種目¥14,000／3種目¥19,000 ¥11,000
N450 J450 E450 J150 E150
(N-Ⅰ)
ライセンス
No.(５桁）
(N-Ⅱ)
車両名／年式
（例：YZ450F／2014）
(J-Ⅱ)
(E-Ⅱ)
(N-Ⅲ)
(N-Ⅱ)
（ワンデー）（ヘルパー）
車両名／年式
（例：YZ450F／2014）
(J-Ⅰ)
(E-Ⅰ)
(J-Ⅲ)
(J-Ⅱ)
(E-Ⅱ)
(N-Ⅲ)
(N-Ⅱ)
車両名／年式
（例：YZ450F／2014）
(J-Ⅰ)
(E-Ⅰ)
(J-Ⅲ)
(J-Ⅱ)
(E-Ⅱ)
(N-Ⅲ)
(E-Ⅲ)
※台数により
SE150と
混走2ヒート
出場クラス（○で囲む)
１種目¥8,000／２種目¥14,000／3種目¥19,000 ¥11,000
N450 J450 E450 J150 E150
(N-Ⅰ)
(J-Ⅰ)
(E-Ⅰ)
(J-Ⅲ)
N250 J250 E250 N150
(N-Ⅱ)
（ワンデー）（ヘルパー）
(E-Ⅲ)
※台数により
SE150と
混走2ヒート
N450 J450 E450 J150 E150
N250 J250 E250 N150
ライダー
氏名
※台数により
SE150と
混走2ヒート
出場クラス（○で囲む)
１種目¥8,000／２種目¥14,000／3種目¥19,000 ¥11,000
(N-Ⅰ)
（ワンデー）（ヘルパー）
(E-Ⅲ)
N450 J450 E450 J150 E150
N250 J250 E250 N150
ライダー
氏名
ライセンス
No.(５桁）
(J-Ⅲ)
出場クラス（○で囲む)
１種目¥8,000／２種目¥14,000／3種目¥19,000 ¥11,000
(N-Ⅰ)
ライセンス
No.(５桁）
(E-Ⅰ)
N250 J250 E250 N150
（ワンデー）（ヘルパー）
ライダー
氏名
ライセンス
No.(５桁）
(J-Ⅰ)
ワンデーライセンス料金（非会員のビジター料金）
(J-Ⅱ)
(E-Ⅱ)
(N-Ⅲ)
(E-Ⅲ)
※台数により
SE150と
混走2ヒート
¥9,500
¥3,500
レギュラーとWエントリー¥1,000
下記クラス単独エントリー¥2,000
¥2,500
GP
SE
PN-A Open セニア
（会員 ¥2500）
(40) (50)
SE150 （非会員¥4500） PN-B J150-B (60) (70)
N150-B
¥9,500
¥3,500
レギュラーとWエントリー¥1,000
下記クラス単独エントリー¥2,000
¥2,500
GP
PN-A Open セニア
（会員 ¥2500）
(40) (50)
SE150 （非会員¥4500） PN-B J150-B (60) (70)
N150-B
SE
¥9,500
¥3,500
レギュラーとWエントリー¥1,000
下記クラス単独エントリー¥2,000
¥2,500
GP
PN-A Open セニア
(40) (50)
SE150 （非会員¥4500） PN-B J150-B (60) (70)
N150-B
SE
（会員 ¥2500）
¥9,500
¥3,500
レギュラーとWエントリー¥1,000
下記クラス単独エントリー¥2,000
¥2,500
GP
PN-A Open セニア
(40) (50)
SE150 （非会員¥4500） PN-B J150-B (60) (70)
N150-B
SE
（会員 ¥2500）
N・J・E・SE+¥5,000
ゼッケンタイヤ
No.
フルサイズ
BS
DL
150
PI
IRC
記念ウエア
購入サイズ
(S) (M)
(L)(LL)
MI
ゼッケンタイヤ
No.
フルサイズ
BS
DL
150
PI
IRC
記念ウエア
購入サイズ
(S) (M)
(L)(LL)
MI
ゼッケンタイヤ
No.
フルサイズ
BS
DL
150
PI
IRC
記念ウエア
購入サイズ
(S) (M)
(L)(LL)
MI
ゼッケンタイヤ
No.
フルサイズ
BS
DL
150
PI
IRC
記念ウエア
購入サイズ
(S) (M)
(L)(LL)
MI
PN-A&B・オープン・EJN150-B・セニア+¥3,000
記念ウエア予約内訳
※なお追加購入の場合は１枚¥1500×枚数となりますので、予約内訳を下記に明記してください。
購入のみ @¥1,500＝(S) 枚／(M) 枚／(L) 枚／(LL) 枚＝合計枚／￥ ◆お支払い（レ印つける） □エントリーと共に事前に郵送or振込 □ウエア代金は現地支払い
※予約のない方の大会当日の記念ウエア販売価格は¥2,000になりますので、
ご予約をお勧めします。
（限定枚数に達し次第売り切れ）
誓約書
私は本大会出場にあたりMCFAJ競技規則に従い、スポーツマンシップに則り行動いたします。
万一事故により死亡、負傷及び車両の損害については本人が一切の責任を負い、主催者、役員、
競技関係者に対し賠償を請求しないことを誓約いたします。また理由のいかんにかかわらず
出場料の返還は請求いたしません。なお、死亡したときには相続人についても同様の効力を有
することを誓約いたします。
クラブ代表者署名
昼間連絡先 TEL
夜間連絡先 TEL
印
（様方）
注 1）MCFAJ ライセンスナンバー (５桁）
／ゼッケンナンバーは正しく
記入してください。
注 2）ワンデーライセンスで申し込まれる方は裏面にも記入（ワンデー
ライセンス料 SE・E・J・N¥5,000 ／オープン・PN-A・
PN-B・レディース・セニア ¥3,000）
注 3）’13 年 4 月以降初参加の方はスポ安保険に加入するため、名前
の左側・欄外に○印をつけてください。
＜FAX＆振込エントリー＞
銀行口座振込ご利用の方は振込明細
（送金情報）
もFAXしてください
＜振込口座＞八千代銀行八丁堀支店
普通口座0240864
口座名義：MCFAJモトクロスコイズミハジメ
東京都世田谷区喜多見1-18-19-101
全日本モーターサイクルクラブ連盟・事務局〒157-0067
TEL03-6273-2807／FAX03-6273-2808
2014 MCFAJ Clubman ALL JAPAN MX
ワンデーライセンス記入欄
クラス
ライダー名
生年月日
（歳）
※必ず表面のエントリー欄にも必要事項を記入してください
血液型
S
・・（）
H
住所
〒 -
TEL.（平日・本人連絡先）
／自宅電話等
（本人以外緊急時）
：
MFJ資格(NB)(NA)(IB)(IA)(その他：）
MCFAJ参加：
（初）
（以前登録した方→No.
S
・・（）
H
〒
／自宅電話等
（本人以外緊急時）
：
MFJ資格(NB)(NA)(IB)(IA)(その他：）
MCFAJ参加：
（初）
（以前登録した方→No.
S
・・（）
H
〒
〒
〒
（ワンデー参加→ 年
)
・第戦）
／自宅電話等
（本人以外緊急時）
：
MFJ資格(NB)(NA)(IB)(IA)(その他：）
MCFAJ参加：
（初）
（以前登録した方→No.
S
・・（）
H
（ワンデー参加→ 年
)
・第戦）
／自宅電話等
（本人以外緊急時）
：
MFJ資格(NB)(NA)(IB)(IA)(その他：）
MCFAJ参加：
（初）
（以前登録した方→No.
S
・・（）
H
（ワンデー参加→ 年
)
・第戦）
（ワンデー参加→ 年
)
・第戦）
／自宅電話等
（本人以外緊急時）
：
MFJ資格(NB)(NA)(IB)(IA)(その他：）
MCFAJ参加：
（初）
（以前登録した方→No.
（ワンデー参加→ 年
)
・第戦）
大会開催日および受付締切日
シリーズ
第8戦
開催日
会場
締切日：銀行振込＆現金書留（消印有効）
10／19（日）浅間高原・軽井沢MP「第98回全日本MX」 10月 6日（月）
★ウエア制作手配の都合がございますので、
締め切り厳守でお早めにFAXお願いします★
「早割り」締切り日前の金曜までに入金が確認できる場合にのみ適用されます。
レギュラークラスにエントリーされた１名につき500円引きいたします。
オープン、プレノ、セニア、J・N150-B、LoXのみの申込には適用されません。
★締切日は大会の14日前の月曜日になります。ご注意ください★
※締め切り日を過ぎてしまった場合は必ず事務局までお電話ください。遅延連絡なしの申し込み手続きは受付られない場合があります。
※遅延エントリーの方は上記表に基づきペナルティーを追加してエントリーできます。その場合必ず大会前々日の金曜午後３時までに
お電話ください事前に連絡の無かった方のレギュラークラスへの当日エントリーは遅延料2000円加算されます(GP除く)。
※MXヘルパーライセンスの方でエントリーされる場合はレギュラー・セミレギュラークラスに関わらず。
１大会につき¥2,500(登録差額分)と、年度最初の出場申込み時に保険加入料(¥1850)を加算してください。（保険の年度切り替えは3月末日です）
※2014年度４スト車の音量規制は新車時に94dbマフラー装着または同梱の車両はノーマルの94dbを推奨、それ以外のモデルは96dbです。
オフロードヴィレッジ大会に於いては、2010以前のKX-Fには特別な音量規制に対応していただく必要があります。
※セミレギュラークラス(OPEN/PN/セニア/J・N150-B)への当日エントリーは¥1000プラスとなります。事前エントリーをお勧めいたします。
※LoXは別紙エントリー用紙がございます。
★ゼッケンナンバーは大会事務局に用意しておりますが、ご自身で用意する場合は見本に近い書体でお願いします。
全日本モーターサイクルクラブ連盟〒157-0067 東京都世田谷区喜多見1-18-19-101 TEL03-6273-2807／FAX03-6273-2808

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