2010 MCFAJ CLUBMAN MOTOCROSS

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不足
確認印
書留
備考
日
入金
月
合計
事務局
記入欄
受付日
2010. 06.21更新
2 0 1 0 M C FA J
CLUBMAN MOTOCROSS
出
場
申
込
書
★7／18（日）クラブマンMX 第7戦★
「第94回全日本モトクロス」軽井沢MP大会
クラブ名
クラブNo.
★記念Tシャツは¥1,000です。ご希望の方は普段着ているTシャツのサイズ（日本サイズ）に○印を付けてください↓↓
車名／cc
ライダー
氏名
ライセンス
No.
N450 N250 J450
(旧N250) (旧N125)
N150
車名／cc
N150
車名／cc
(旧J85)
(旧J250)
N150
(旧N85)
車名／cc
(旧J85)
(旧J250)
N150
(旧N85)
E150
(旧E85 )
E450
(旧E250)
E250
(旧E125)
E150
(旧J85)
E450
(旧J250)
J250
(旧J125)
E250
(旧E125)
E150
(旧E85 )
J150
(旧J85)
E450
(旧E250)
N450 N250 J450
N150
(旧N85)
(旧J250)
J250
(旧J125)
E250
(旧E125)
J150
(旧J85)
PN-A Open-A レディース
E250
(旧E125)
E150
(旧E85 )
ゼッケンタイヤ記念Tシャツ
No.
¥1,000
BS
DL
P
BS
DL
P
（会員 ¥2000）PN-B Open-B セニア
SE150 （非会員¥4000）
(40)(50)(60)
¥8,000
SE
¥2,000
GP
PN-A Open-A レディース
SE150
PN-B Open-B セニア
¥8,000
¥2,000
SE
GP
PN-A Open-A レディース
BS
DL
P
BS
DL
P
BS
DL
P
BS
DL
P
(40)(50)(60)
SE
¥2,000
GP
PN-A Open-A レディース
SE150
PN-B Open-B セニア
¥8,000
¥2,000
SE
GP
BS
DL
P
BS
DL
P
(S) (M)
(L)(LL)
ゼッケンタイヤ記念Tシャツ
No.
¥1,000
（会員 ¥2000）PN-B Open-B セニア
SE150 （非会員¥4000）
(40)(50)(60)
(旧SE85)
(S) (M)
(L)(LL)
ゼッケンタイヤ記念Tシャツ
No.
¥1,000
(40)(50)(60)
PN-A Open-A レディース
(S) (M)
(L)(LL)
ゼッケンタイヤ記念Tシャツ
No.
¥1,000
（会員 ¥2000）PN-B Open-B セニア
SE150 （非会員¥4000）
¥8,000
(S) (M)
(L)(LL)
ゼッケンタイヤ記念Tシャツ
No.
¥1,000
(40)(50)(60)
（会員 ¥2000）
(旧SE85) （非会員¥4000）
(旧E85 )
E450
GP
(旧SE85)
E150
(旧E250)
SE
¥2,000
（会員 ¥2000）
(旧SE85) （非会員¥4000）
(旧E85 )
(旧E250)
¥8,000
(旧SE85)
出場クラス（○で囲む)
１種目¥6,500／２種目エントリー¥10,000
(旧N250) (旧N125)
（ワンデー）（ヘルパー）
J250
(旧J125)
J150
N450 N250 J450
車名／cc
E250
(旧E125)
出場クラス（○で囲む)
１種目¥6,500／２種目エントリー¥10,000
(旧N250) (旧N125)
（ワンデー）（ヘルパー）
J250
(旧J125)
J150
N450 N250 J450
（ワンデー）（ヘルパー）
E450
(旧E250)
出場クラス（○で囲む)
１種目¥6,500／２種目エントリー¥10,000
(旧N250) (旧N125)
ライダー
氏名
ライセンス
No.
(旧N85)
（ワンデー）（ヘルパー）
J250
(旧J125)
J150
N450 N250 J450
ライダー
氏名
ライセンス
No.
(旧J250)
出場クラス（○で囲む)
１種目¥6,500／２種目エントリー¥10,000
(旧N250) (旧N125)
ライダー
氏名
ライセンス
No.
(旧N85)
（ワンデー）（ヘルパー）
ライダー
氏名
ライセンス
No.
出場クラス（○で囲む)
１種目¥6,500／２種目エントリー¥10,000
BS
DL
P
BS
DL
P
(S) (M)
(L)(LL)
※今回エントリーしない方で、記念Tシャツを予約購入希望の方と、追加予約購入の方は下記ご記入ください。記念Tシャツ予約販売価格
１枚¥1,000
(S) 枚／(M) 枚／(L) 枚／(LL) 枚
支払い＆受取り（○印で囲む）
合計 ¥ （振込＆現地受取）
・
（現地支払い＆現地受取）
注）MCFAJライセンスナンバー(５桁）／ゼッケンナンバーは正しく記入してください。
注）ワンデーライセンスで申し込まれる方は裏面にも記入（ワンデーライセンス料SE・E・J・N¥6,000／オープン・PN-A・PN-B・レディース・セニア¥3,000）
注）’
10.4月以降初参加の方は名前の左側・欄外に○印をつけてください。
誓約書
私は本大会出場にあたりMCFAJ競技規則に従い、スポーツマンシップに則り行動いたします。
＜FAX＆振込エントリー＞
万一事故により死亡、負傷及び車両の損害については本人が一切の責任を負い、主催者、役員、
銀行口座振込ご利用の方は振込明細
（送金情報）
競技関係者に対し賠償を請求しないことを誓約いたします。また理由のいかんにかかわらず
もFAXしてください
出場料の返還は請求いたしません。なお、死亡したときには相続人についても同様の効力を有
＜振込口座＞
することを誓約いたします。
クラブ代表者署名
昼間連絡先 TEL
夜間連絡先 TEL
印
（様方）
八千代銀行八丁堀支店
普通口座0240864
口座名義：MCFAJモトクロスコイズミハジメ
東京都世田谷区喜多見1-18-19-101
全日本モーターサイクルクラブ連盟・事務局〒157-0067
TEL03-6273-2807／FAX03-6273-2808
2010MCFAJ Clubman ALL JAPAN MX
ワンデーライセンス記入欄
クラス
ライダー名
生年月日
（歳）
※必ず表面のエントリー欄にも必要事項を記入してください
血液型
S
・・（）
H
住所
〒 -
TEL.（平日・本人連絡先）
／自宅電話等
（本人以外緊急時）
：
MFJ資格(NB)(NA)(IB)(IA)(その他：）
MCFAJ参加：
（初）
（以前登録した方→No.
S
・・（）
H
〒
／自宅電話等
（本人以外緊急時）
：
MFJ資格(NB)(NA)(IB)(IA)(その他：）
MCFAJ参加：
（初）
（以前登録した方→No.
S
・・（）
H
〒
〒
〒
（ワンデー参加→ 年
)
・第戦）
／自宅電話等
（本人以外緊急時）
：
MFJ資格(NB)(NA)(IB)(IA)(その他：）
MCFAJ参加：
（初）
（以前登録した方→No.
S
・・（）
H
（ワンデー参加→ 年
)
・第戦）
／自宅電話等
（本人以外緊急時）
：
MFJ資格(NB)(NA)(IB)(IA)(その他：）
MCFAJ参加：
（初）
（以前登録した方→No.
S
・・（）
H
（ワンデー参加→ 年
)
・第戦）
（ワンデー参加→ 年
)
・第戦）
／自宅電話等
（本人以外緊急時）
：
MFJ資格(NB)(NA)(IB)(IA)(その他：）
MCFAJ参加：
（初）
（以前登録した方→No.
（ワンデー参加→ 年
)
・第戦）
大会開催日および受付締切日
シリーズ
第７戦
開催日
会場
締切日：銀行振込＆現金書留（消印有効）
7／18 （日）浅間高原・軽井沢MP「第94回全日本MX」７月５日（月）
★Tシャツ手配の都合がございますので、
上記締め切りより早めにFAXお願いします★
※締め切り日を過ぎてしまった場合は必ず事務局までお電話ください
遅延連絡なしに申し込み手続きいただいても受付られない場合があります
※遅延エントリーの方は¥3,000のペナルティーを追加してエントリーできます
その場合、必ず大会前々日の金曜午後３時までにお電話ください
事前に連絡の無かった方のレギュラークラスへの当日エントリーはできません(GP除く)
※MXヘルパーライセンスの方でエントリーされる場合はレギュラー・セミレギュラークラスに関わらず
１大会につき¥2,500(登録差額分)と、年度最初の出場申込み時に保険加入料¥1600を加算してください。
※2010年度４スト車の音量規制は新車時に94dbマフラー装着または同梱の車両はノーマルの94dbを推奨、
それ以外のモデルは96dbです。
★ゼッケンナンバーは大会事務局に用意しておりますが、ご自身で用意する場合は見本に近い書体でお願いします。
全日本モーターサイクルクラブ連盟〒157-0067 東京都世田谷区喜多見1-18-19-101 TEL03-6273-2807／FAX03-6273-2808

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