≪ 人間ドックお申込書 ≫ ｈ2604 ※ご予約の際は以下を記入し、中部労災病院 健康診断部 ＦＡＸ：052-651-5567 までお送りください。 予約状況を照会し平日午後２～４時の間で折り返しご連絡させていただきますので、しばらくお待ち願います。 区分 個人 ・ 会社／事業所名 受診歴 糖尿病 中部労災病院 ： 有（治療中） ・無 （ｶﾅ） （ 団体契約あり ・ 立替払い ） ： 有 ・ 無（初診） ＩＤ ： - - （ 昭和 ・ 平成 年 月 日生 ） 男 ・ 女 ＴＥＬ - ＦＡＸ - 携帯 - ＴＥＬ - ＦＡＸ - - 氏 名 住 所 〒 （自宅） （その他） 〒 勤務先ほか 基本 1） 人間ドック：日帰り 45,360円 ・ １泊２日 92,880円（月／木） ・ ２泊３日 113,400円（月／水） コース 2） 脳ドック のみ 43,200円 （日帰り） 宿泊ドックを希望される方のみ ご記入ください 希望日 第１ 平成 年 月 日 （ ） 特別室 希望する（108,000円 ・ 133,920円） ・ しない １泊目（ 肉 ・ 魚 ） ・ ２泊目（ 肉 ・ 魚 ） 第２ 平成 年 月 日 （ ） 第３ 平成 年 月 日 （ ） アレルギー 等 その他 結 果 自宅へ送付 ・ その他（ ） 指 導 生活／栄養／運動に関する指導 ： 書面 ・ 個人面談 （バリウム） ※どれか１つを選択 胃の検査 胃カメラ （ ①経口 or ②経鼻 ） ・ ③胃透視 糖尿病の治療中ですか いいえ ・ はい → 主治医へ当日の薬・インスリン注射の確認をしてください。 体力測定 簡易（握力・長座体前屈のみ） ・ 通常（簡易＋上体おこし・垂直とび・全身反応時間・閉眼片足立ち） スタンダード 希 内 容 料金 望 日帰り １泊２日 2泊3日 備 考 OP オ OP 指定日 ○ 脳ドック ○ プ もの忘れ健診 指定の 脳OP ▲医師との調整が必要 （午後） シ ョ - 18,360円 OP OP ○ ＣＴ検査 ン OP 骨密度検査 ○ ○ （午後） 検 OP 頚動脈超音波検査 ○ ○ 査 OP 心臓超音波検査 OP ○ ＯＰ （前回結果をご確認ください） ピロリ菌呼気試験検査 追加 子宮（頚）がん検査 料金 ＯＰ 曜日指定 14：30 水曜日 （午後） ○ 子宮（頚）がん検査 OP は 基 乳がん検診 本 ＯＰ 曜日指定 13：00 火/木 （午後） に 含 ＯＰ 曜日指定 15：00 ○ （午後） 歯科検査 む OP 前立腺がん検査 ○ ○ OP ▲ あり 注腸透視検査 ▲ 応 OP ▲ となる 下部内視鏡検査 相 談 ＯＰ ▲機器予約が必要 睡眠時無呼吸症候群検査 オプション検査 計 合計金額 円 夕 食 空き状況は お電話で 食 物 ご確認 なし ・ あり（具体的に） ください。 ＊面談を実施した場合の終了予定：午後２時 ゴールド 曜日 プラチナ 指定 （MRI、MRA、頚部超音波検査、診察） （脳ドックオプション限定、50才以上） 指定日 月曜日 32,400円 併用料金 3,240円 （胸部、腹部、骨盤部） 4,860円 3,780円 8,640円 1,080円 10,800円 （内診、頚部細胞診、超音波検査） 1,620円 （自己採取による細胞検査） 10,800円 （乳房レントゲン、乳腺超音波検査、視触診察） (歯列レントゲン、診察) （PSA＝血液検査） （バリウム） （ファイバーカメラ） 月火水金 5,400円 1,620円 18,900円 別日▲ 指定食 19,980円 検査食 35,640円 中部労災病院 健康診断部 ＴＥＬ 052-652-5511 内線3200 円 （基本コース+ＯＰ） お電話でのお問合せは、平日午後にてお願いいたします。
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