石垣市雨水利用施設設置費補助金交付要綱 申請チェックリスト １． 申請に必要な書類は揃っていますか？ ・ 交付申請書 （様式第１号） ・ 義務履行証明書 （義務履行証明書に関する事務取扱要領 様式１） ・ 敷地（建物）内配置図、現況写真、設置承諾書 （様式第２号） ・ 設置見積書 （様式第３号または任意書式） ・ 雨水利用施設の図面 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ OK □ ・ OK □ ・ OK □ ・ OK □ ・ OK □ ２． 設置する施設は、交付対象施設の要件（要綱第４条）を満たす ことができますか？ ・ 有効貯水量が２００リットル以上ある雨水貯留施設 ・ ・ ・ ・ OK □ ・ 台風等においても容易に破損する恐れがないと認めれる構造 のものであること。 ・ 容易に移設、取り外しが可能である構造のものではないこと。 ・ 安全上の措置が講じられていること。 ・ 雨水貯留部分が点検・確認できる構造のものであること。 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ OK □ ・ OK □ ・ OK □ ・ OK □ ３． 設置完了後、現地検査を行いますが、申請者の立会いが必要で す。立会いを了解してますか？ ・ ・ ・ ・ OK □ ４． 要綱の内容、申請から補助金交付までのながれを確認してます か？ ・ ・ ・ ・ OK □ ※ このチェックリストは、申請時に必要な書類の有無、確認事項 のチェックであり、交付決定を審査するものではありません。 平成 年 月 日 申請者 平成 年 月 日 受付者 環境課 様式第1号（第6条関係） 【 記 入 方 法 】 雨水利用施設設置費補助金交付申請書 申請した日付けを記入 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 石垣市長 中山 義隆 様 認め印可、ゴム印不可 申請者 住 所 氏 名 電話番号 印 必ず記入して下さい 石垣市補助金等交付規則及び石垣市雨水利用施設設置費補助金交付要綱に基づき、 補助金の交付を下記のとおり受けたいので、関係書類を添えて申請します。 1 設 置 場 所 （住所） （設置箇所） 2 土地等所有者 ※1 ベランダや車庫等に設置する場合 □ 敷地内 □ 建物内 （住所） （氏名） □ 申請者本人 3 設 置 施 設 4 貯 留 容 量 5 利 用 目 的 ■ 雨水貯留施設 リットル □ 散水 □ 洗車・清掃 □ トイレ □ その他（ 6 補 助 申 請 額 金 ） 円 設置費用の１/２ ※１ 設置箇所が建物内の場合は、建物所有者を記入すること。 （添付書類） 1 義務履行証明書（義務履行証明書に関する事務取扱要領 様式１） 2 敷地（建物）内配置図、現況写真、設置承諾書（様式第２号） 3 雨水利用施設の図面（材質、構造、寸法が記載された貯留容量が確認できる図面） 4 設置見積書（様式第３号または任意書式） 5 土地区画整理法第76条の許可の写し（※土地区画整理事業地区内のみ） 様式第2号（第6条関係） 【 記 入 方 法 】 敷地（建物）内配置図、現況写真、設置箇所所有者承諾書 【配置図】 （住所） 敷地内または建物内における施設の設置箇所が分かるように 図示して下さい。 また、敷地内への入り口（門）の位置を図示して下さい。 方角は、特に記載がなければ、上を北とします。 【現況写真】 設置場所の現況写真を写し、貼り付けて下さい。 データによるコピペ、普通紙にプリントアウトしたものを 切り貼りしても構いません。 カラー写真１枚とします。 設置場所が申請者の所有する敷地または建物ではない場合、 設置場所所有者の承諾が必要となります。 なお、所有者への電話確認を行う場合がありますので、事前に その旨をお伝えて下しさい。 【雨水利用施設設置承諾書】 ※ 設置箇所の所有者が申請者本人と同じ場合は、省略できます。 平成○○年○○月○○日付けで補助金交付申請をした雨水利用施設について、 私が所有する（ 土地 ・ 建物 ）内において、上記配置図に示す位置に設置する 承諾（署名）した日を記入して下さい。 ことを承諾します。 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 土地等所有者 住 所 氏 名 電話番号 認め印可、ゴム印不可 本人署名 必ず記入して下さい 印 様式第3号（第6条関係） 【 記 入 方 法 】 雨 水 利 用 施 設 設 置 見 積 書 １ 見 積 額 円（税込） ２ 設 置 場 所 石垣市 ３ 見 積 日 平成 年 月 日 ４ 見 積 者 （住所） ※1 （連絡先） 認め印可、ゴム印不可 （氏名） 印 （担当者） 内 訳 書 項 目 ・ 品 名 規 格 ・ 材 質 単位 数量 単 価 金 （材料・資材） 見積書は、任意書式でも構いません。 設置業者による見積りでも構いません。 （施工費） （使用機材）※2 計 消費税相当額 ８％ 合計 （備考） 式 1.0 式 1.0 式 1.0 ※1 見積りは、申請者本人でも可。 ※2 使用機材とは、クレーン車輌、高所作業車等の使用料がかかる機材のこと。 額 備 考 様式第8号（第9条関係） 【 記 入 方 法 】 雨水利用施設設置完了報告書 報告書を提出した日付けを記入 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 石垣市長 中山 義隆 様 認め印可、ゴム印不可 申請者 住 所 氏 名 印 電話番号 平成 年 月 日付け石市環第 号で補助金交付決定を受けた石垣市雨水 利用施設の設置が完了しましたので、下記のとおり報告します。 1 設 置 場 所 石垣市 2 設 置 施 設 □ 雨水貯留施設 3 貯 留 容 量 4 設 置 費 用 金 5 完了年月日 平成 年 月 日 （添付書類） 1 領収書 リットル 円 （税込） 領収書の金額と同額 設置が完了した日付けを記入 様式第11号（第12条関係） 【 記 入 方 法 】 雨水利用施設設置費補助金交付請求書 請求書を提出した日付けを記入 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 石垣市長 中山 義隆 様 申請者 住 所 氏 名 認め印可、ゴム印不可 電話番号 平成 年 月 日付け石市環第 号で交付額の確定のあった決定石垣市 雨水利用施設設置費補助金を下記のとおり請求します。 記 交付額確定通知書の交付確定金額を記入 1 請 求 額 金 円 2 振 込 先 金融機関の名称 支 店 名 口 座 の 種 類 口 座 番 号 （ フ リ ガ ナ ） 口 座 名 義 人 振込先の情報は間違いのないように 記入して下さい。 口座名義人のフリガナも忘れず記入 すること。 印
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