つきみ農園 購入お申込書 FAXでのお申し込み先：0120-506-293 販売担当サイン 確認サイン お支払い方法：代金引換（代引手数料が別途かかります。 代引手数料が別途かかります。） 代引手数料が別途かかります。 ご注文金額5,000円以上(税込)は、送料無料 送料無料。 送料無料 ご注文金額5,000円未満(税込)は、発送費用のご負担をお願い致します。 お 申 込 日 ※太枠内をご記入ください。 フ お リ ガ 名 性 ナ 前 年 月 日 男 ・ 女 別 生 年 月 日 年 月 日 〒 ご 住 所 (お届け 先) 都 道 府 県 Ｔ Ｅ Ｌ 携 帯 電 話 下記のとおり、商品の購入を申し込みます。 購入方法を選択してください。 □ 通常購入 商品名 内容量 通常価格 特別価格 (税込) (税込) □ お得な定期購入 注文 個数 (税込) 注文 個数 定期購入価格 ① 阿蘇のにほん山人参オーナー券 1株 - ¥15,000 - - ② 阿蘇のにほん山人参オーナー券 3株 - ¥45,000 - - ③ 阿蘇のにほん山人参 サプリメント 60粒 ¥6,500 ¥5,850 ¥5,200 ④ 阿蘇のにほん山人参 サプリメント 120粒 ¥13,000 ¥11,700 ¥10,400 ⑤ 阿蘇のにほん山人参 お茶 30g ¥1,980 ¥1,780 ¥1,580 ⑥ 阿蘇のにほん山人参 お茶 90g ¥4,700 ¥4,230 ¥3,760 ⑦ 阿蘇のにほん山人参 粉末 100g ¥7,800 ¥7,020 ¥6,240 ⑧ 阿蘇のにほん山人参 青汁 15包 ¥1,060 ¥950 ⑨ 阿蘇のにほん山人参 青汁 30包 ¥3,600 ¥3,240 ご注文金額 備考 ※ご要望等がございましたら、ご記入くださいませ。 株式会社 つきみ農園 電話：0120-293-315 / Fax：0120-506-293 受付時間：午前9：00～午後6：00 時間外：土・日・祝はFAX対応となります。 [販売部] 〒861-8072 熊本県熊本市北区室園町9-7 [生産部] 〒869-1603 熊本県阿蘇郡高森町色見90-1 - - ¥2,880 円 円
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