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事業所名
お勤め先
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特別養護老人ホーム
□ 老人保健施設
有料老人ホーム
□ 訪問介護事業所
エステティックスクール
□ エステティックサロン
その他（　）
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正看護師
社会福祉士
理学療法士
鍼灸師
理容師
エステティシャン
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日本エステティック協会（□認定　□上級認定　□トータルエステティックアドバイザー）
AEA （□認定　□上級認定　□インターナショナル）
資格取得時期
シデスコインターナショナル
CPE
JEEC 日本エステティック試験センター合格証
その他
現在、お持ちの資格が
ございましたら、
チェックしてください。
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准看護師
介護福祉士
作業療法士
柔道整復師
理容師
ネイリスト
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□ デイサービス
□ 診療所
□ 美容院
保健師
ケアマネージャ
言語聴覚士
栄養士・管理栄養士
□ 助産師
□ 介護職員初任者研修
（旧：ヘルパー２級）
□ 歯科衛生士
□ アロマテラピスト
（　（　）
）
年月　取得
ご希望のコース
ケアセラピスト
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初任者研修
ハンドマスター通信　６ｈ
フットマスター通信　１８ｈ
ネイルマスター
理論マスター
ボディマスター
フェイスマスター
□ 初級通信「ハンド・フット」２４ｈ
□ ３級通信
「ネイル・高齢者疾病等」
エステティック
□ ホームヘルパー２級コース
（教育給付金制度）
□ 認定通信
（　□　３ヶ月訓練・ □　通信教育　）
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（□ ６０ｈ, □１００ｈ、□１３０ｈ、□１７０ｈ）
ＡＥＡ認定本科生 (300h)
ＡＥＡ上級認定
ＡＥＡインターナショナル
試験前対策
（上級認定・インターナショナル）
２０ｈ
□ ２級通信
「フェイシャル・メイク・ボディ」
□ 准講師
□ 認定講師
ご入校の予定はいつ頃とお考えでしょうか？
その他
ご質問などがありましたら、
ご記入くださいませ。
（旧：ヘルパー２級）
・実務経験の有無
□ 有（　年　）・ □ 無
□ 今すぐ（グローリア２１は随時入学可能）・ □ 検討中

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