様式第 号（第 条関係） 南山城村高度情報ネットワーク申請書 南山城村長 様 南山城村高度情報ネットワークについて、次のとおり申請します。なお、移設、廃止、各種設定変更等に伴い、工事手数料、約款に基づき、事務 手数料等が別途費用が発生することを承諾し、これにかかる支払いについて同意のうえ申請いたします。 □ ネットワーク加入・解約→① □ インターネット加入・解約・変更 →② □ インターネット・オプションサービス追加・解除→③ 申 請 内 容 □ 名義変更→④ 申 請 年 月 日 □ 請求先変更→⑤ □ 支払方法変更→⑥ 平成 年 月 日 □ □ 申請者に同じ 〒 － 〒 － 住 所 住 所 引 込 場 所 地区 申 請 者 □ 設備変更→⑦ □ その他→⑧ フリガナ 氏 名 （世帯主） 地区 フリガナ 氏 名 印 印 （加入者名） 携帯 PHS 電話番号 携帯 PHS 電話番号 ① 基本サービス １，200円 □ 利用する （月額税抜） 高度情報ネットワーク 基本サービス 平成 年 サービス開始・変更・解除希望日 月 日 希望 □ 解除する テレビ電話番号 引込工事 有 無 - 引込工事 □必要 □不要 加 入 施 設 の 種 類 □ □ 一般 □ □ 賃貸家屋 □ □ 事業所 利 用 料 納 付 区 分 □ □ NTT回収代行 □ □ 口座振替 □ □ 納付書 ※ 基本ネットワーク利用のみの加入で提供させていただくサービスは、基本ネットワーク利用サービスとして通信網を利用した行政情報提供サービス（IP告知放送）と視聴サービスとなります。IP告知端末で 村内のIP告知端末同士で無料でIP電話を利用することができます。このIP電話は村内サービス提供エリアのみの利用となります。 ② インターネット接続サービス 平成 年 インターネット接続サービス サービス開始・変更・解除希望日 月 日 希望 □ 利用する ュュュューーーー ど れ か 1 つ の メ ニ を 選 択 スタンダードメニュー ４，５００円 （月額税抜） メールアドレス （第１希望） □ 解除する ＠myv.ne.jp □ 利用する ハイグレードメニュー （動的グローバルIP） ６，５００円 （月額税抜） メールアドレス （第２希望） □ 解除する ＠myv.ne.jp □ 利用する マンションタイプ （１固定グローバルIP） １０，５００円 （月額税抜） メールアドレス （第３希望） □ 解除する ＠myv.ne.jp ご希望のメールアドレスを第3希望まで正確に記入してください。使用できる文字は、『半角英小文字』、『半角数字』、『半角ハイフン “-”』、『半角アンダースコア “_”』、『半角ドット "."』 です。ただし、「..」などの「.」の複数続き、@の前のドットは利用できません。 メールアカウント（メールアドレスの＠より前の部分）は最大16文字で、最初の一文字が半角英小文 字（数字・記号以外）であることが条件です。 ③ インターネット・オプションサービス 平成 年 インターネット・オプションサービス サービス開始・変更・解除希望日 月 日 希望 □ 利用する メールアドレス （追加・解除） 月額200円（税 抜） １メールアドレス追加 □ 解除する メールアドレス変更 □ 利用する ＠myv.ne.jp アドレス変更の 場合のみ記入 メールアドレス （解除分） ＠myv.ne.jp ュュュューーーー 利 用 す る メ ニ □ 利用する メールボックス・HP容量を 変更するメールアカウント □ 解除する 10MB毎に月額200円（税 抜） □ 利用する □ 購入する VoIPアダプタ機能つきルータを購入します。 （Web Caster V100 販売価格 17,000円） □ 解除する □ 購入する VoIPアダプタを購入します。 （VoIPアダプタ 販売価格 13,000円） @myv.ne.jp メールボックス・ＨＰ容量追加 を 選 択 □ 追加（ MB） □ 解除（ MB） 南山城IP電話（050）サービス ※ハイグレードメニュー以上 ④ 名義変更（名義変更前の加入者名をご記入ください。） フリガナ 〒 － 氏 名 印 住 所 携帯 PHS 電話番号 変更事由 □ 相続 □ その他（ ） ※基本は親族からの相続のみ可能です。 ⑤ 請求先変更（納付書送付先を加入者と別にされたい方はご記入ください。） フリガナ 〒 － 氏 名 印 住 所 携帯 PHS 電話番号 ⑥ 支払方法の変更 □ 年払い・月払い変更 □ 月払い → 年払い □ 年払い → 月払い 旧支払方法 □ NTT回収代行 □ 口座振替 □ 納付書 □ 支払方法変更 ⇒ 新支払方法 □ NTT回収代行 □ 口座振替 □ 納付書 ※NTT回収代行 NTT回収代行を選択の場合、別紙NTT回収代行申請用紙をご記入ください。 NTT回収代行 市外局番 左記の電話番号 の名義人 ご請求先 電話番号 ( ) － ＮＴＴ料金請求 通知書記載の氏名 ※口座振替 口座振替を選択の場合、別紙南山城村公金口座振替納付依頼書をご記入ください。 口座振替 フ リ ガ ナ 京都銀行 南都銀行 京都やましろ農協 . 京都中央信用金庫 三重銀行 ゆうちょ銀行 取扱 金融機関 引落口座名義人 支店名 口座番号 ⑦ 設備変更（設備変更の内容等を記入） 変更事由 変更内容（具体的に記入して下さい） □ 設備移転 □ 引込線移転 □ その他 工事希望日 月 日 （ ） AM ・ PM ⑧ その他 管理台帳 ＡＧﾏﾈｰｼﾞｬ ＭｕｌｔｉＳｔａｇｅ SIPサーバ ※ 変更処理日 処理欄 受付 事務処理欄 VLAN-No. ( ) 世帯識別 ― ― 事務手数料（税抜）（南山城村高度情報ネットワーク施設利用料徴収条例第3条関係） インターネット加入・解約・メニュー変更 3,000円 1メールアドレス追加・解除 1,000円 ／ メールアドレス変更 500円 メールボックス容量追加 500円 ※ 処 理 欄 平成 年 月 日
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