設計図書(6)（PDF：776KB）

1
明石市健診費用助成券をお送りします
4
ＺＺＺ９ＮＺ９ＮＺ９ＮＮＮ
6
各種健診の自己負担額※１
7
13
14
15
５
16
大腸がん検診 12 Z
胸部検診（肺がん） 13 Z
14 Z
胃がんリスク検診 15 Z
乳がん検診 16 Z
17 Z
子宮がん検診 18 Z
19
肝炎ウイルス検診 20 Z
21 Z
22 Z
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
17
３３
６
( #9 9 9 9 9
18
７
８
9 - 9 9 9 9 9 9 - 9 9 9 9 9 9 9 9 )
19
20
21
, Z Z 9 ＮＮ
, Z Z 9 ＮＮ
, Z Z 9 ＮＮ
, Z Z 9 ＮＮ
, Z Z 9 ＮＮ
, Z Z 9 ＮＮ
, Z Z 9 ＮＮ
23
（X線のみ）
（X線＋かく痰）※2
２２
受診券整理番号 9 9 9 9 9 9 9 9
29
受診者氏
30
37
38
7
39
40
41
42
43
44
8
45
46
47
48
, Z Z 9 ＮＮ
（C型＋B型）
（C型のみ）
（B型のみ）
22
27
28
29
30
32
33
34
２８
胸部検診
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮ
36
37
２９
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮ
胃がんﾘｽｸ検診
38
３０
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮ
乳がん検診
40
３１
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
子宮がん検診
42
３２
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
３４
受診後に、日付と医療機関名を記入してもらってください。
44
39
43
45
46
2 1 - 9 9 9 9 9 9 9 9
48
①交付日
②個人番号
③有効期限（PARA）
④氏名（様は不要）
⑤生年月日（和暦）
⑥住所（方書きは不要）
5 1 - 9 9 9 9 9 9 9 9
平成26年度
平成26年度
大腸がん検診無料クーポン券
乳がん検診無料クーポン券
有効期限ＮＮＺ９ＮＺ９ＮＺ９Ｎまで
58
59
④
60
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
⑤
生年月日ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
住
所 ⑥ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
氏
名
氏
名
生年月日
住
所
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
66
69
71
72
50
51
52
9
53
54
55
無料クーポン券の
・利用啓発
・利用に関する案内、
注意事項
等について記載
それぞれ該当する検診のみ出力し、
対象外のクーポン部分は「＊」を出力。
（有効期限部分は「※このクーポンは対象外です」と出力）
56
57
58
10
59
※特定健診＋がん検診の助成券のパターンも印字内容は同様
60
61
62
63
64
11
65
61
明石市長公印
明石市長公印
68
70
49
66
67
12
8
47
ＮＮＺ９ＮＺ９ＮＺ９Ｎ
③
7
41
①
ＮＮＺ９ＮＺ９ＮＺ９Ｎ
②
有効期限ＮＮＺ９ＮＺ９ＮＺ９Ｎまで
6
35
（肺がん）
57
5
31
２７
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
大腸がん検診
ＮＮ
56
65
4
23
２４
55
64
140
21
性
別Ｎ
３６
２５
生年月日ＮＮＺ９ＮＺ９ＮＺ９ＮＮＮＮ
２６
有効期限ＺＺＺ９ＮＺ９ＮＺ９Ｎ
54
11
139
20
26
53
63
138
19
25
52
62
137
18
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
51
61
3
17
, Z Z 9 ＮＮ
, Z Z 9 ＮＮ
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
50
10
136
16
２３
49
9
135
15
２１ＺＺＺ９ＮＺ９ＮＺ９ＮＮ
28
36
134
14
ＴＩＴＬＥ
27
35
133
13
（40歳代）
（50歳以上）
（子宮けい部）
明石市健診費用助成券
26
34
132
12
24
25
6
2
11
24
33
131
10
※１一定の条件に該当する方は料金が無料になります。詳しくは裏面をご参照ください。
※２かく痰検査は、医師の判断等で必要な方のみ行います。
（平成27年3月31日時点の年齢）
22
32
130
7
ＤＡＴＥ
10
31
1
5
9
２
１
9 9 9 - 9 9 9 9 ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
３ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
４ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
12
5
4
8
9
11
4
3
6
（内容等は裏面参照）
8
3
129
2
平成２６年度がん検診
健診費用助成券・無料クーポン券
ＮＯ．
平成26年度
3
5
2
行数
1
2
1
128
14
127
126
125
124
123
122
121
120
119
118
13
117
116
115
114
113
112
111
12
110
11
109
10
108
9
107
8
106
7
105
6
104
5
103
4
102
3
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
101
2
1 2 3 4 5 6 7 8 9
100
ＳＰＡＣＩＮＧ　ＣＨＡＲＴ
1
行数
医療機関の方へ
クーポンを使用の場合は、切り取って回収してください。
62
63
医療機関の方へ
クーポンを使用の場合は、切り取って回収してください。
64
65
66
11
ＳＰＡＣＩＮＧ　ＣＨＡＲＴ
1
行数
1
2
1
3
4
5
6
7
8
2
2
3
4
5
6
7
8
9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
9
○各検診の内容
大腸がん検診
胸部検診（肺がん）
胃がんリスク検診
便を２日採取します。
便の中の血液を調べ、
大腸内の出血の有無
を調べます。
胸のレントゲン撮影を
します。必要な方は、
たんを採取し、気管支
などから混じり出るが
ん細胞の有無を調べ
ます。また、アスベスト
健診も実施しています。
採血を行い、ピロリ菌
感染の有無や胃粘膜
の委縮度を調べ、胃
がんになりやすいかど
うかを判定します。
直接胃がんを見つけ
る検診ではありません。
子宮がん検診
肝炎ウイルス検診
10
11
12
13
14
3
15
16
17
18
19
20
4
21
22
23
乳がん検診
視触診とマンモグラ
フィを行います。
小さな石灰化のある
乳がんの発見に有効
で、良性・悪性の診断
も可能です。
24
子宮けい部の組織を
採取し、がん細胞の有
無や種類を調べます。
（医師の判断により、
子宮体部の検査もしま
す。）
生理中は避けてくださ
採血を行い、Ｃ型肝炎
およびＢ型肝炎に感
染しているかを調べま
す。
25
26
5
27
28
29
30
31
32
6
33
34
35
36
37
※次の方は料金が無料になります。受診の際に、
助成券と一緒に証明書類をお持ちください。
＜受診に必要なもの＞
①この助成券
②検診料金
検診料金無料申請をする場合は、
④証明書類（70歳以上の場合はのぞく）
○平成27年3月31日時点満70歳以上の方
（証明書類は不要）
○生活保護世帯の方（生活保護受給証明書が
必要）
○世帯全員が市民税非課税の方（受診者本人
の所得・課税証明書、または、介護保険料
決定通知書が必要）
38
7
39
40
41
42
43
44
8
45
46
47
＜お問い合わせ＞
明石市健康推進課健康づくり係
ＴＥＬ
（０７８）９１８－５６５７
ＦＡＸ
（０７８）９１８－５６５５
明石市相生町２丁目５－１５（保健センター内）
○身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健
福祉手帳をお持ちの方（各手帳が必要）
48
25
市区町村番号
26
5
28
29
30
31
32
6
33
34
35
36
37
38
7
39
40
41
42
43
明石市大腸がん検診無料クーポン券、
乳がん検診無料クーポン券についての
お問い合わせ
明石市健康推進課健康づくり係
44
8
２８３０３１
市区町村番号
２８３０３１
27
45
46
47
48
ＴＥＬ：（０７８）９１８－５６５７
ＦＡＸ：（０７８）９１８－５６５５
明石市相生町２丁目５－１５（保健センター内）
【受診者の方へ】
○１度使用された無料クーポン券は使用できません。
○この無料クーポン券は、有効期限をこえて使用はできま
せん。また市外に転出した場合には使用できません。
○この無料クーポン券が、盗難・紛失または滅失された場
合はすぐに問い合わせ先へ連絡してください。再発行
を希望される方は、有効期間内であば再発行します。
○この無料クーポン券の売買、第三者への譲渡はできま
せん。
○この無料クーポン券に記入された内容が修正された場
合は、使用はできません。
【検診機関の方へ】
○この無料クーポン券を使用した場合は、必ず回収し下記
に記入をお願いします。
○この無料クーポン券を使用する場合は、保険証や身分
証明書等で必ず本人確認を行ってください。
【受診者の方へ】
○１度使用された無料クーポン券は使用できません。
○この無料クーポン券は、有効期限をこえて使用はできま
せん。また市外に転出した場合には使用できません。
○この無料クーポン券が、盗難・紛失または滅失された場
合はすぐに問い合わせ先へ連絡してください。再発行
を希望される方は、有効期間内であば再発行します。
○この無料クーポン券の売買、第三者への譲渡はできま
せん。
○この無料クーポン券に記入された内容が修正された場
合は、使用はできません。
【検診機関の方へ】
○この無料クーポン券を使用した場合は、必ず回収し下記
に記入をお願いします。
○この無料クーポン券を使用する場合は、保険証や身分
証明書等で必ず本人確認を行ってください。
平成
平成
年
月
日
年
検診機関名
検診機関名
住
所
住
者
代
代
表
所
表
者
月
日

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