(様式第 1 号その１) 平成 年 月 日 明石市長 様 申出人(権利者代表) 寄 住 所 氏 名 付 申 印 出 書 現在公衆用道路として使用している私有地を貴市に寄付したいので、下記の とおり申出いたします。 記 1．寄付物件の概要 (1)起点 明石市 番地先 (2)終点 明石市 番地先 (3)延長 ｍ (4)地番 明石市 幅員 ｍ 2．接続する公道の名称 (1)起点側 (2)終点側 3．添付書類 (1) 位置図 (2) 公図（字限図、国土調査図、地積測量図等） (3) 印鑑証明書 (4) 寄付申出承諾書 (5) 登記原因証明情報兼登記承諾書 (6) 登記簿謄本 (7) その他 面積 ㎡ (様式第１号その２) 寄 付 申 出 権 承 利 諾 書 者 住 所 氏 名 印 物 件 の 地 番 登記原因証明情報兼登記承諾書 １ 当事者及び不動産 （１）当事者 権利者（甲） 明石市 義務者（乙） （２）不動産の表示 所 在 地 番 地 目 地 積 ２ 登記原因となる事実又は法律行為 （１） 乙は、甲に対し、平成 年 月 日本件不動産を寄附した。 （２） よって、本件不動産の所有権は、同日、乙から甲に移転した。 ３ 登記承諾等 上記のとおり、私所有の不動産を平成 年 月 日道路用地として 明石市に寄附しましたので所有権移転登記されることを承諾いたします。 明石市長 泉 房 平成 年 月 穂 様 日 神戸地方法務局明石支局 上記の登記原因のとおり相違ありません。 （寄附受納者） 明石市 明石市長 （寄附申出者） 泉 房穂 住所 氏名 印
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