第１号様式（第６条関係） 年 相模原市長 月 日 あて （申請者） 氏名又は名称 法人の場合 代表者氏名 所 在 地 電 話 印 （ ） 相模原市要緊急安全確認大規模建築物耐震診断補助金交付申請書 相模原市要緊急安全確認大規模建築物耐震診断補助制度要綱第６条の規定により、次の建築物の 耐震診断について、補助金の交付を受けたいので関係書類を添えて申請します。 地 名 地 番 相模原市 建 物 名 称 建 確 認 済 証 昭和 年 月 日 第 − 号 築 検 査 済 証 昭和 年 月 日 第 − 号 物 建 築 年 月 日 昭和 年 月 日 頃竣工 区 の □ 病院、店舗、旅館等の不特定多数の者が利用する建築物 概 要 建 物 区 分 □ 小学校、老人ホーム等の避難弱者が利用する建築物 (該当すべてにレ印) □ 火薬類等の危険物の処理場。貯蔵所 造 構造・階数・用途 面 積 地上 延べ面積 階、地下 ㎡ 階 うち附則第 3 条対象床面積合計 ㎡ 耐震診断費用等見積金額 円 補助金交付申請額 円 (1) 対象建築物であることの確認書の写し (2) 確認済証の写し又はそれに代わるもの (3) 建物の登記事項証明書 添 付 書 類 (4) 法人の登記事項証明書(所有者が法人である場合に限る。) (5) 耐震診断費用等の見積書の写し (6) 耐震診断を実施する者の登録資格者講習修了証明書の写し (7) 耐震診断実施について所有者間で承認されていることが確認でき るもの(区分所有又は共有の建築物の場合に限る。) (8) その他市長が必要と認めるもの ※受付番号 第 ― ※印は記入不要 第６号様式（第１０条関係） 年 相模原市長 月 日 あて （請求者） 氏名又は名称 法人の場合 代表者氏名 所 在 地 電 話 印 （ ） 相模原市要緊急安全確認大規模建築物耐震診断補助金交付請求書 平成 年 月 日 相模原市指令（建指要）第 ― 号により交付決定の ありました件について、相模原市要緊急安全確認大規模建築物耐震診断補助制度要綱第１０条の 規定により請求します。 交 付 請 求 額 円 (1) 相模原市要緊急安全確認大規模建築物耐震診断補助金交付 決定通知書又は相模原市要緊急安全確認大規模建築物耐震 診断補助金変更決定通知書の写し (2) 相模原市要緊急安全確認大規模建築物耐震診断補助金交付 添 付 書 類 実績報告書(第７号様式) (3) 耐震診断の結果に係る書類(耐震診断実施者の氏名の記載・ 押印があるもの) (4) 耐震診断の実施に関する契約書の写し及び耐震診断費用等 の支払いを請求する書類又は領収証書の写し (5) 判定書の写し（判定書を取得した場合に限る。） 相模原市会計管理者 あて 上記の請求金は、次の口座へ振込んでください。 また、請求者と振込先の口座名義が異なる場合には、次の口座名義を代理人とし、次の 指定口座への振込みをもって請求金の受領と認めます。 （振込先金融機関） (預金の種類) 普 通・当 座・貯 蓄・別 段 口座名義 (ｶﾀｶﾅ) 銀 行 金 庫 信用組合 農 協 口座番号（右づめ） 本 支 支 店 店 所 (第１面) 第７号様式(第１０条関係) 年 相模原市長 月 日 あて （報告者） 氏名又は名称 法人の場合 代表者氏名 所 在 地 電 話 （ ） 相模原市要緊急安全確認大規模建築物耐震診断補助金実績報告書 平成 年 月 日 相模原市指令（建指要）第 ― 号により交付決定のあり ました件につき、耐震診断が完了しましたので、次のとおり報告します。 建 築 物 の 所 在 地 相模原市 建 物 名 区 称 耐 震 診 断 実 施 日 平成 年 月 日 耐震診断契約金額 円 補 円 助 金 額 氏 名 資 格 （ ）建築士（ 第 （ 勤 務 号 ）建築士事務所（ 先 耐 震 診 断 実 施 者 第 勤務先の所在地 電 ）登録 話 登録資格者講習の科目 修 了 証 明 書 番 号 号 ）知事登録 （第２面） 第７号様式(第１０条関係) 耐震診断の方法の名称 構造耐震指標等 木造・ 該当する指標に Iw 又はその他の指標 ○を記入 鉄骨造・ Is,q 又はその他の指標 鉄筋コンクリート造・ Is,q 又はその他の指標 鉄骨鉄筋コンクリート造・ Is,q 又はその他の指標 その他の構造（ 造）、 指標 階 耐震診断の結果 構造 X 方向 Y 方向 方法 Is 又は Iw Is 又は Iw （注意） 1. 各階の診断結果については、最上階から順に記入してください。 2. 各階の診断結果については、最小値を記入してください。 3. １つの階に構造種別が複数ある場合については、各々記入してください。 4. 診断結果は全ての階について記入してください。 5. 構造方法欄については、木造はＷ、鉄骨造はＳ、鉄筋コンクリート造はＲＣ、鉄骨鉄筋コンク リート造についてはＳＲＣ、その他の構造はその構造種別の最初の一文字を記入してください。
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