【申込み締切】 2014年8月20日 17：30必着【送り先】申込専用FAX番号(スポーツエントリー内) 0120 37 8434 Mt.FUJIエコサイクリング2014 ※1枚の申込書につき、1名のみの申し込みとなります。　※黒色のボールペンでご記入ください。 ■申込み種別　※○をつけてください 9月6日（土）（前日）受付 9月7日（日）（当日）受付参加資格富士山一周サイクリング (120km) 9,000円富士山一周サイクリング(120km) 12,000円・・・健康な男女で、本大会コースを規定時間内に完走できる自信のある方。富士山一周サイクリング(120km)：中学生・高校生 5,000円富士山一周サイクリング(120km)：中学生・高校生 7,000円・・・（保護者の承諾と、中学生は、成人引率者が必要です。※引率者別途申込み必要。）中学生以上の健康な男女で、本大会コースを規定時間内に完走できる自信のある方。富士山一周サイクリング(120km)：＜JCA会員＞一般 8,000円富士山一周サイクリング(120km)：＜JCA会員＞一般 12,000円・・・健康な男女で、本大会コースを規定時間内に完走できる自信のある方。ファミリーサイクリング（25km）ファミリーサイクリング（25km）・・・ 4,000円 5,000円小学生以上の健康な男女で、大会コースを規定時間内に完走できる自信のある方。（未成年者は保護者の承諾と、小学生・中学生の方は、成人引率者が必要です。※引率者別途申込み必要。） ■出走者情報　※漏れ無くご記入ください。生年月日性別フリガナ氏名男・女〒　― 西暦大会当日の年齢歳年　月　日 ※ご登録いただきます左記住所に、大会参加案内資料を送付いたします。住所出走者日中の連絡先　（携帯電話等）緊急時の連絡先　（本人以外） ―　―　―　―　JCA会員番号名前続柄保護者名 ※未成年者が参加する場合、保護者氏名を必ずご記入ください。このイベントをどこで知りましたか？※自由記述 ※JCA会員の種目に申し込みをする場合、必ずご記入ください。大会申込に際して、参加者は下記の申込規約に同意の上、署名してください。以下の参加規約に同意の上、お申込みください。複数名分のエントリーする場合は、代表者のみでなく、出場いただく本人が同意した上でお申込みください。申込規約 ①提出した本大会への記載事項は、すべて真正であること。 ②大会主催者が定めたすべての規約、規則、指示に従うこと。 ③本大会中および付帯行事の開催中に負傷または死亡事故が発生した場合、私自身および私の家族、保護者等の関係者は、その原因の如何を問わず、大会開催傷害保険による保険給付のほかは、主催者および大会関係者に対し一切の補償請求をしないこと。 ④本大会中および付帯行事の開催中に傷病が発生した場合、主催者の応急手当を受けることを承諾すること。また、その方法、経過等について、主催者の責任を問わないこと。 ⑤本大会中および付帯行事の開催中、私個人の所持品に対しては、自己の責任で管理すること。 ⑥本大会に関するラジオ放送、テレビ放送、新聞、各種印刷物、主催者ホームページ、写真用販売サイトなどに私の名前、写真および映像を使用すること。 ⑦喫煙は、定められた箇所で行なうこと。 ⑧自転車乗用に当たっては、飲酒をしないこと。 ⑨本大会参加に際して、トレーニングも十分で、かつ健康状態も良好であること。 ⑩支払った参加料は、エントリー期間終了以降、いかなる事由であっても返金を請求しないこと。 ⑪本大会ホームページ、印刷物等（リザルトを含む）の記載内容を無断で使用、転記、複製しないこと。代表者署名（西暦）　年　月　日　代表者名　↑ 署名および必要項目の記入が無い場合、申込書不受理となりますので、ご注意ください。 ■支払方法コンビニ □セブンイレブン　□ファミリーマート　□ローソン　□セイコーマートクレジットカード □クレジットカード　（ご利用可能なクレジットカード　：　VISA、MASTER、JCB、OMC、DINERS、AMEX） ※参加費のお支払いには、参加費のほか別途スポーツエントリー利用料が必要です。参加費4000円まで300円、4001円以上は参加費の7％が利用料となります。 ※コンビニ支払いの場合にはお支払いに関するご案内を、クレジットカード支払いの場合にはエントリー完了のお知らせをメールまたはFAXにてご連絡いたします。 ※[email protected]からのメールを受信いただけるよう設定をお願いいたします。 ■クレジットカードでお支払いの場合のみ、以下のクレジットカード情報をご記入ください。カード番号ｚっっｚっｚｚｚ有効期限 20 年月 ■お支払に関するご連絡先（どちらか必ずご記入ください）　※Eメールのアルファベットはブロック体でご記入ください。フリガナ FAX番号 ―　―　＠ Eメール ※ご連絡先の記入が無い場合はお申込を無効とさせていただきます。 ※FAXをお送りいただいた後、2営業日以内（土日祝日は翌営業日）にスポーツエントリーより、記載いただいたメールアドレス・FAXへご返信いたしますので必ずご確認をお願いいたします。 ※携帯電話のアドレスを書く場合、エントリー会社・大会事務局などからの受信をできるように設定してください。　ドメイン：「 @sportsentry.ne.jp 」　「@wizspo.jp」 ■ご注意 ※お支払いに関するご連絡先（FAX番号またはメールアドレス）の記入がない場合、お申込みが無効となります。 ※FAXをお送りいただいた後、2営業日以内（土日祝日は翌営業日）にスポーツエントリーより、お支払案内を記入いただいたメールアドレスまたはFAXへご返信いたしますので必ずご確認をお願いいたします。万が一連絡がない場合には下記までご連絡ください。払込用紙は送付されませんので、ご注意ください。 ※ご連絡先の記入誤り及び不明瞭、またはお客様の受信設定などによるお支払案内の未着に関して、弊社では一切の責任を負いかねます。注意 ※2営業日以内にお支払いの案内が届かない場合は必ず下記の番号へ確認の電話連絡を入れてください。（白紙送信や不具合によりFAX申込書不受理になることがあります。万が一申込書不受理となった場合、主催者、エントリー事務局は一切の責任を負いませんので、ご注意ください。）申込確認電話番号（尚、IP電話、ケーブルテレビ専用電話など、および海外からのお電話は繋がりません。） 0570-550-846 ※ガイダンス「２」か「３」を押してください。 ※平日10:00～17:30受付 ※土日祝、年末年始を除く