トヨタメディアサービス株式会社 行 同 意 書 契約申込者、親権者、支払い名義人それぞれが太枠内に自書・捺印してください ［契約申込者 記入欄］ 記入日 年 月 日 フリガナ 氏 印 名 ※契約申込書の申込印と同一のものを捺印してください。 ① 契約申込者が未成年（20 歳未満）の場合、下記の内容に同意の上、親権者が太枠内に自署・捺印してく ださい。 ・①私は、Ha:mo RIDE 利用規約の内容を了承し、契約申込者が貴社との間で本システムの利用 に関する契約を締結することに同意します。 【親権者 記入欄】 フリガナ 続柄 印 氏 名 生年月日 昭和・平成 〒 年 月 日 才 連絡先 ‐ ‐ 現住所 ②支払名義人が契約申込者と異なる場合、下記の内容に同意のうえ、支払名義人が太枠内に自署・捺印して ください。 ・私は、契約申込者の Ha:mo RIDE サービス利用に係る料金を、私名義のクレジットカードから支 払うことに同意します。 【支払名義人 記入欄】 フリガナ 続柄 印 氏 名 ｓｅｉｎｅｎ月日 昭和・平成 〒 年 月 日 才 連絡先 ‐ ‐ 現住所 ※クレジットカードで毎月の料金のお支払いを希望する場合、クレジットカードを持参のうえ、クレジットカード名義人の同伴が必要です。 【本同意書における注意事項】 ・未成年者（20 歳未満）が新規に契約を申込まれる場合、必ず本同意書の提出が必要です。 ・本同意書の提出にあたっては、必ず同居する親権者様およびクレジットカード名義人様の本人確認書類を添えて 提出してください。 ・親権者様またはクレジットカード名義人様へ確認の連絡をする場合がありますので、必ず連絡のとれる電話番号を 連絡先欄にご記入ください。 ・親権者様名義のクレジットカードでの料金支払いをご希望の場合には、親権者様同伴で講習会に出席していただ くことが必要です。 ・本システムの利用開始以降、契約申込者様が料金の支払名義を契約申込者様以外の名義に変更する場合には、 改めて同意書の提出が必要になります。 ・契約申込者様が未成年者（20 歳未満）の場合、親権者様以外の第三者からの契約内容変更には委任状が必要 になります。 ・本同意書は、本同意書の記入日より 1 ヶ月以内に受理された場合のみ有効です。 記入内容が事実と相違することが判明した場合には、本システムの利用停止や契約の解除を行うことがあります。 ご不明点は、下記までお問合せください。 Ha:mo RIDE サポートセンター TEL ： 0800-123-8008 受付時間 ： 24 時間 年中無休 【トヨタメディアサービス記入欄】 受付 本用紙に記入の上、下記へ郵送してください。 送付先： Ha:mo RIDE サポートセンター 〒460-0003 名古屋市中区錦一丁目１１番１１号 名古屋インターシティ１４階 登録確認 記 入 例 未成年者でご自身のクレジットカードをお持ちの方 ■ 記入日 年月日をご記入下さい ■ 氏名 Ha:mo RIDE 会員へのお申込者氏 名をご記入いうえ捺印してください。 親権者の方がご記入ください ■ 親権者記入欄 同意する場合、親権者の方がご記 入下さい。 親権者の氏名、フリガナ、続柄、住 所、電話番号をご記入の上、捺印し てください。 ■ 支払名義人 記入欄 斜線を引いてください ライト会員で未成年者かつ自身のクレジットカードをお持ちでない方 ■ 記入日 年月日をご記入下さい ■ 氏名 Ha:mo RIDE 会員へのお申込者氏 名をご記入のうえ捺印してください。 親権者の方がご記入ください ■ 親権者記入欄 同意する場合、親権者の方がご記 入下さい。 親権者の氏名、フリガナ、続柄、住 所、電話番号をご記入の上、捺印し てください。 ■ 支払名義人 記入欄 同意する場合、支払い名義人（親権 者）の方がご記入下さい。 支払名義人（親権者）の氏名、フリ ガナ、続柄、住所、電話番号をご記 入の上、捺印してください。
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