観増一碍 ① 回タウイルスワクチン (ロタテック内用液)予防接種予診票保護者控え ※太い線で囲まれたところを記入するか○ で囲んでください。接1穫1国1数 1回目・ 2回目 3回・診擦前の様親目甕寵番零笹 ■￨1商 ( ) 年平成週生鮮鵡1翻踏Ｄ発tl女 1保1韻1著1分1爵1名 (生後揮雲!農母1目諄1張回1額1欄ロタウイルスワクチン(回タテック①内用液)を接種される方へ』て、説明文 (『 ) 今回受ける予防接種につしヽを読み、理解しましたか。しヽしヽテ託 )g ( 出生時の体重 1医1師1膏己1入1欄￨ましヽておたすねしますあなたのお子さんの発育歴につしヽ出生後に異常がありましたかいえはい￨しヽしヽ￨しヽしヽえ￨よわれたことがありますか乳児健診で異常があるとしヽしヽはしヽ￨しヽえ分娩時に異常がありましたかところがありますか。今日、体に具合の悪しヽ ①具体的な症状 ( ￨よしヽしヽしヽえ￨よしヽしヽしヽウ花にましヽしヽしヽ ,孔￨ましヽしヽしヽウ花￨よしヽしヽしヽえ￨よしヽしヽしヽウ花￨ましヽしヽしヽ ,花 ) 最近 l ヵ月以内に病気にかかりましたか。 ①具体的な病名 ( ) ]ヵ月以内に家族や友達に￨よましたか。しか、くかぜなどの病気の方がしヽ風しん、水ぼうそう、おた8、 ①具体的な病名 ( ) l ヵ月以内に予防接種を受けましたか。 ○予防接種名 ( ) スワクチン (ロタリックス内用液)の接種を受けたことがありますか。これまでに他の□タウイ)レ 2回目・ / ) 血液・心臓・免疫不全症、生まれてから今までに特別な病気 (先天性異常、腎臓・肝臓・脳神経の病気、ますか。その他の病気)にかかり、医師の診察を受けてしヽ ○接種回数と時期 ( 分月 (フサガ￨ナ )■■■■ 接寵を1穀篤名■■■■■■■ 度回、・ 1回目 / ) ) ○具体的な病名 ( ○主治医のコメント( なかなか風邪が治らないことを経験したことがありますか。これまでに発熱、下痢、頬や舌に自つぽいものが出る症状を繰り返したり、 ○具体的な症状 ( ) ひきつけ (けしヽれん)をおこしたことがありますか。 ( しヽはしヽ￨しヽえ ) ヵ月頃 ○その時に熱￨よ出ましたか。具合が悪くなつたりしたことがありますか。薬や食品で皮膚に発しんやじんましんが出たり、・ ○薬食品名 ( ) ￨よしヽしヽしヽ ,花￨よしヽしヽしヽえい￨しヽしヽ￨よえる方はしヽますか。近親者に先天性免疫不全症と診断されてしヽこれまでに予防接種を受けて具合が悪くなつたことがありますか。￨ましヽしヽしヽウ花しヽますか。近親者に予防接種を受けて具合が悪くなつた人￨よ￨よしヽしヽしヽ ,花 6ヵ月以内に輸血あるい￨よ免疫グロブリンの注射を受けましたか。￨ましヽしヽしヽウ花て質問がありますか。今日の予防接種につしヽ￨ましヽしヽしヽえ ○予防接種名 ( ) 医稲境 1入輔以上の間診及び診察の結果、今日の予防接種は ( 実施できる・見合わせたほうがよい ) と判断します。て説明しました。保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済につしヽ医師の署名または記名押印 [ ] 1保1議1書1記1入1鶴￨て理解しました。医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などにつしヽ以上の内容に同意し、本ワクチンの接種を希望しますか。 ( はい。いいえ ) 保使1縄■7ク￨チ￨ン1名￨名称 i5価経回弱毒生回タウイルスワクチンロタテック①内用液メーカー名 :MSD株式会社護者署名 [ 盤1寵1曇■方1滋￨経 □ 接種、2 m L 製造番号 : 備考欄ます。記入いただきました個人情報￨よ、予防接種に関する予診のみに使用します。この予診票￨よ、予防接種の安全性の確保を目的としてしヽ ] 葉1施1場1所■医1節1名■叢 1極1年月1日医療機関名 : 医師名 : 接種年月国 : 平成年月日時