交換留学生用伊or Exch如牙e students) (診断医に記入してもらって

交換留学生用伊or Exch如牙e students)
健康診断書 Health cerdacate
(診断医に記入してもらってください/ to be completed by the exalnirlm套 Physicia川
日本"吾又は英語により明瞭に記載すること。 please 丘Ⅱ Out(P則NT/NPEjirl Japarlese or En創ish.
氏名
口男 Male
白女 Fe血ale
Nerne;
生年月日
Dete of Birth:
Yeer / M0れth / Dey
1.身体検査
凹lysiC宜I Exemi11a廿on
ω身長
Hei獄lt
体重
Wei獄lt
Cln
捻
血液型
Blood Pressure
nⅡ口 H
゛、^
IT■冒11
H
Blood wpe
ABO
RH
十一
②血圧
脈拍
P111Se
整 re琶、11er
不整 irte岩111ar
131 視力
Eyesi獄lt:(R)
杵1 聴力
Heat血郡
山
IL)
矯正 With 客la$ses or conted lenses
正常 nonxlal
^
^
低下血PaiTed
Speech 異常血P日辻ed
2.申請者の胸部について,
Please describe 仕le
6 mon仕Is pdor to
血
IR)
裸眼 Wi血Out 伽S託S
聴診とX線検査の結果を記入してください。 X線検査の日付も記入すること(6ケ月以上前の検査は無効.】
results of physicel arld x・rey eX且Ⅱlinations of 壮le eppliC合11t's chest x-rays 【X・rays taken more
's cerⅡ丘Ca註on are NOT valid).
柿
Lun岩S:
ー^
語口正常nom1日1
^
正常 n0血祉
口異常血Pabed
、t'、^
正常 n0血田
CaTdiolne琴日ly:
異常血Paired
Dete
異常力ξある場合血 Case "i皿P日丘ed"
心電図 EleC廿Ocaldiogaph:正常
F,hn NO.
3.現在治療中の病気
Under medice1 廿eehnent at present
4.既往症
f回St Nstory: Hea託 i11dicateM杜1 0t
th即
nonnel
異常 ilnpaired
Yes
NO
fcond1廿ons/par牡Culars;
and 丘Ⅱ m 杜le dete
Me13he_
1、1berculosis,.,,01 )
Epi1即Sy-.
)脇d11eydisease.,,(
Diabetes,,,
I Druge11er郡......(
FunCⅡonel di即rder m eX壮'elo、i廿es.,,,
)
Of recovely
er c011】111
Heart dl
1司,ch0毎S..
5.志願者の既往歴,診察・検査の結果から判断し .現在の健康の状況は充分に留学に耐えうるものと思われますか? YeS又はN0にチェックをし
てください。
bl view of 仕le epP註Ca11t$ hist01γ日工ld 仕le above 血ld血客S, is it your obseNa廿on that 11is/her hea1血 Status is adNuete to
Pursue sNdieS 証I Japaτ1?
Yes
6.特記すべき事項
PaTticulars or add北ional comments:
日付
Date:
医師氏名 Physician'S Name (print):
検査施設名 0伍Ce/hlS廿加廿on:
所在地 Addresst
署名
Si即ature;
NO 0

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