寄附申込書(PDFファイル)

尽誠学園創立130周年記念事業募金寄附申込書
学校法人 尽誠学園
理事長
大 久 保
直 明
殿
尽誠学園創立130周年記念事業募金へ寄附を申し込みます。
申込日:平成26年
月
日
〒
①
ご
住
都道
府県
所
市
郡
町
番地
番
丁目
号
(番地・マンション名・部屋番号等まで正確にご記入ください。)
フ
②
ご
リ
ガ
芳
ナ
名
㊞
(法人でお申込の場合は法人名をご記入ください。)
③
電 話 番 号
④
申 込 金 額
⑤
払 込 方 法
⑥
払込予定日
⑦
本学園との
ご
関
係
-
円 (
□ 振 込
□ 卒
業
生
□ 取
引
先
教 職 員
( 現・旧 )
□ そ
領収書発行
の
□ 希望する
口)
□ 持 参
平成26年
□
⑧
-
他
月
日
学 校 名
卒業年度
旧
姓
(
(
(
勤務施設名
職
名
(
(
)
)年度
)
)
)
(
)
□ 希望しない
ホームページへの掲載を
⑨
ご芳名掲載に
つ
い
て
□ 希望する
個人10万円以上または法人30万円以上の場合、銘板に刻印を
□ 希望する
※
※
□ 希望しない
□ 希望しない
いずれかの□に✓を記入し、必要事項をご記入ください。
広告掲載料としてご協力いただける法人・団体様については、この申込書への記入は不要です。
担 当 者 記 入 欄
領収書番号
No.
入金確認日
平成26年
備
考
扱者印
月
日