尽誠学園創立１３０周年記念事業募金寄附申込書 学校法人 尽誠学園 理事長 大 久 保 直 明 殿 尽誠学園創立１３０周年記念事業募金へ寄附を申し込みます。 申込日：平成２６年 月 日 〒 ① ご 住 都道 府県 所 市 郡 町 番地 番 丁目 号 （番地・マンション名・部屋番号等まで正確にご記入ください。） フ ② ご リ ガ 芳 ナ 名 ㊞ （法人でお申込の場合は法人名をご記入ください。） ③ 電 話 番 号 ④ 申 込 金 額 ⑤ 払 込 方 法 ⑥ 払込予定日 ⑦ 本学園との ご 関 係 － 円 （ □ 振 込 □ 卒 業 生 □ 取 引 先 教 職 員 （ 現・旧 ） □ そ 領収書発行 の □ 希望する 口） □ 持 参 平成２６年 □ ⑧ － 他 月 日 学 校 名 卒業年度 旧 姓 （ （ （ 勤務施設名 職 名 （ （ ） ）年度 ） ） ） （ ） □ 希望しない ホームページへの掲載を ⑨ ご芳名掲載に つ い て □ 希望する 個人１０万円以上または法人３０万円以上の場合、銘板に刻印を □ 希望する ※ ※ □ 希望しない □ 希望しない いずれかの□に✓を記入し、必要事項をご記入ください。 広告掲載料としてご協力いただける法人・団体様については、この申込書への記入は不要です。 担 当 者 記 入 欄 領収書番号 No. 入金確認日 平成２６年 備 考 扱者印 月 日
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