別紙 １ 病. 院 又 は 診 療 所 の 名 称及び所在地 名 称 所 在 地 TEL 製 作 者 FAX 名 ２ 診.療用エックス線装置に関する事項 型 式 台 数 キロボルト（ｋｖ） 連 続 ミリアンペア（ｍA） エックス線 管高電圧発 キロボルト（ｋｖ） 短時間 生装置の定 ミリアンペア（ｍA） 格出力 キロボルト（ｋｖ） 蓄放式 マイクロファラッド（μF） 直接撮影用・透視用・CT・骨塩定量装置・口内法撮影用 用 途 パノラマ撮影用・乳房撮影用・その他（ ３ エ.ックス線診療に従事する医師、歯科医師、診 療放射 線技師 又は 診療エ ック ス線技 師の氏 名及 び経歴 ４.設置年月日 氏 名 職 種 ） エックス線診療に関する経歴 平成 年 月 日 .診 療 用 エ ッ ク ス 線 装 置 の エ ッ エ ッ ク ス 線 管 の 容 器及 び 照 射筒 の 利 用 線 錐 以 外 のエ ッ ク ス線 量 ５ ︵空気カーマ率︶になるように遮へいする 定格管電圧 50KV 以下 の治療用エックス線装 置 定格管電圧 50KV を超 える治療用エックス線 装置 定格管電圧 125KV 以下 の口内法撮影用エック ス線装置 上記以外のエックス線 装置 装置の接触可能表面から 5ｃｍの距離に おいて 1.0ｍGy／時以下 エックス線管焦点から 1ｍの距離におい て 10ｍGy／時以下 装置の接触可能表面から 5ｃｍの距離に おいて 300ｍGy／時以下 エックス線管焦点から 1ｍの距離におい て 0.25ｍGy／時以下 エックス線管焦点から 1ｍの距離におい て 1.0mGy／時以下 以下 ・ 超える 以下 ・ 超える 以下 ・ 超える 以下 ・ 超える 以下 ・ 超える 以下 ・ 超える 充電状態であって照射時以外のとき接 コンデンサ式エックス 線高電圧装置 触可能表面から 5ｃｍの距離において 20μGy／時以下 ク 定格管電圧が 70KV 以 ス 下の口内法撮影用エッ 線 濾 害 mmAl 当量 0.5mmAl 当量以上 mmAl 当量 クス線装置 総 障 1.5mmAl 当量以上 定格管電圧が 50KV 以 下の乳房撮影用エック 防 止 過 ス線装置 0.03mmMo 当量以上 mmMo 当量 輸血用血液照射エック に ス線装置、治療用エック 関 ス線装置及び上記以外 2.5mmAl 当量以上 mmAl 当量 す のエックス線装置 る 構 透視中の患者への入射線量率は、入射面の利用線錐中心における空 設 備 の 概 要 透視用エックス線装置 造 気カーマ率が 50ｍGy／分以下 以下 ・ 超える 以下 ・ 超える 操作者の連続した手動操作で作業中連続警告音等を発するように した高線量率規制制御を備えた装置にあっては 125ｍGy／分以下 透視時間を積算することができ、透視中において一定時間が経過し 有 ・ 無 有 ・ 無 た場合に警告音等を発するタイマー エックス線管焦点皮膚間距離が 30cm 以上になる装置又は当該皮膚 焦点間距離未満で照射することを防止するインターロック（ただ し、手術中に使用する装置は 20cm 以上にすることができる） 利用するエックス線管焦点受像器間距離において受像面を超えな 有 ・ 無 いようにエックス線照射野を絞る装置 利用線錐中の蛍光板、イメージインテンシファイア等の受像器を通 過したエックス線の空気カーマ率が受像器の接触可能表面から 以下 ・ 超える 以下 ・ 超える 10cm の距離において 150μGy／時以下 透視時の最大受像面を 3cm 超える部分を通過したエックス線の空 気カーマ率が当該接触可能表面から 10cm の距離において 150μ Gy／時以下 利用線錐以外のエックス線を有効に遮へいするための適切な手段 有 ・ 無 有 ・ 無 以上 ・ 未満 以上 ・ 未満 以上 ・ 未満 以上 ・ 未満 以上 ・ 未満 以上 ・ 未満 以上 ・ 未満 有 ・ 無 有 ・ 無 適 ・ 否 （被照射対の周囲） エックス線管焦点受像器間距離において受像面を超えないように エックス線照射野を絞る装置（CT 装置は除く） 定格管電圧 70KV 以下の口 エックス線管焦点皮膚間距離が 内法撮影用エックス線装置 15cm 以上 撮 定格管電圧 70KV を超える 影 口内法撮影用エックス線装 用 置 エックス線管焦点皮膚間距離が 20cm 以上 エ ッ エックス線管焦点皮膚間距離が 置 15cm 以上 移動型及び携帯型エックス エックス線管焦点皮膚間距離が 線装置 20cm 以上 CT エックス線装置 エックス線管焦点皮膚間距離が ク 歯科用パノラマ断層撮影装 ス 線 装 置 15cm 以上 乳房撮影用エックス線装置 エックス線管焦点皮膚間距離が （拡大撮影を行う場合に限 る） 上記以外のエックス線装置 20cm 以上 エックス線管焦点皮膚間距離が 45cm 以上 移動型及び携帯型 エックス 線装置 移動型及び携帯型エックス線装置及び手術中に使用するエックス 線装置は、エックス線管焦点及び患者 2m 以上離れた位置において 操作できる構造 鍵のかかる等適切な保管場所 移動型及び携帯型エックス線装 置の保管 装置のキースイッチの適切な 管理 胸部集検用間接撮影エック ス線装置 利用線錐が角錐型となり利用するエックス線管焦点受像器間距離 有 ・ 無 において受像面を超えないようにエックス線照射野を絞る装置 受像器の一次防護遮へい体は、装置の接触可能表面から 10cm の距 離における空気カーマが 1.0μGy／1 ばく射以下 以下 ・ 超える 以下 ・ 超える 被照射対の周囲には箱状の遮へい物を設け、遮へい物から 10cm の 距離における空気カーマが 1.0μGy／1 ばく射以下 治療用 装置 ろ過板が引き抜かれたときエックス線の発生を遮断するインター 有 ・ 無 ロック 口内法 装置 照射筒の端におけるエックス線照射野の直径が 6cm 以下 エックス線診療室の構造設備 ６ エ.ックス線診療室のエックス線障害防止に関する構造設備及び予防措置の概要 天井、床及び周囲の画壁等は外側における実効線量が 1mSｖ／週以下 以下 ・ 超える 以下 ・ 超える 遮へい物 構造 ・ 材料 ・ 厚さ 遮へい物 を設ける場所 天井 床 壁 監視窓 その他の開口部 有 無 □無（1000mAs／週以下で使用する口内法撮影装置） エックス線診療室と画壁等で □無（患者近傍撮影（乳房撮影、近接透視撮影等）時） 区画された操作室 □無（機器から 1ｍで 6μSv/時以下の骨塩定量分析装置） □無（機器表面で 6μSv/時以下の輸血用血液照射装置） □無（その他） 放射線障害の防止に必要な注 従 意事項の掲示 患 事 者 者 用 有 ・ 無 用 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 エックス線診療室である旨を示す標識 エックス線を装置を使用しているときは、エックス線診療室の 出入り口にその旨を表示 エックス線診療室に 2 台以上のエックス線装置を備えた場合 有 ・ 無 は、エックス線装置からの同時照射を防止する措置 管理区域を設ける場所 管理区域 管理区域の境界における実効線量が 1.3ｍSv／3 月 別添図面の通り 以下 ・ 超える 以下 管理区域である旨の標識 有 ・ 無 管理区域への立入の制限措置 有 ・ 無 病院又は診療所内の人が居住する区域及び敷地の 敷地の境界等、その他 境界における線量限度は実効線量が 250μSv／3 以下 ・ 超える 以下 ・ 超える 月以下 病院又は診療所内の病室に入院している患者の被 ばくする放射線（診療により被ばくする放射線を 除く）の実効線量が 1.3ｍSv／3 月以下 手術室・ＣＴ室・エックス線診療室 ７ 移.動型透視用エックス線装置使用 場所 放射線診療従事者の被ばく測定器具 有 ・ 無 放射線診療従事者等用の防護用具 有 ・ 無 有 ・ 無 適 ・ 否 移動型透視用エ 鍵のかかる等適切な保管場所 ックス線装置の 装置のキースイッチの適切な 保管状況 管理 管理区域を設ける場所 実効線量が 1.3ｍSv／3 月以下 管 理 区 域 管理区域への立入の制限措置 管理区域である旨の標識 管理区域設定に係る記録 別添図面の通り 以下 ・ 超える 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無
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