★ カード発行会社 御中 年 月 日 株式会社ジェーシービー 御中 私（または私の家族会員）は会員を退会したく、下のとおり届lナます。なお、未払い分がある場合は、指定の期日および方法により未払い分を支払い、完済をもって退会となることを了承します。 ※QUICPayモJ（イルの場合は、JCB所定の手続きを行います。 ●この退会届を提出された後、JCBに到着した売上票について、ショッピングリボ払い・ショッピング分割払いのご利用分についてはショッピング1回払いでのお支払いとなる場合もありますのでご了承ください。 1個人会員の場合・・本会員の氏名、住所などをご記入のうえ、退会されるカードの本会員、またはカード名義人の自署で必要事項をご記入ください。 2．法人会員の場合・・・法人専用の届出用紙がありますので、別途ご請求ください。 3．お手続きにあたって ・ETCスルーカードのみを退会される方は、下の項目にETCスルーカード番号のみをご記入ください。 ・退会の日付を指定することはできません。 ・本会員カードを退会すると、家族カードおよびショッピングリボ払い専用カード、ETCスルーカード、QUICPay（カード／モバイル）もあわせて退会となります。 ・家族カードをご指定の場合、指定された家族の方が利用されているカードはすべて退会となります。 4．お手続き完了後 ・ご利用残高がある場合、お支払いの完了をもって退会となります。 ・QUICPayモバイルを退会される方は、お持ちの携帯電話よりクイックペイのアプリケーションを削除してください。 ・退会されるカードをお支払い代金の自動振替先に登録されている場合や、サービスの対象カードに指定している場合について、別途お支払い方法変更の手続きや利用 停止手続きなどが必要となります。（例■保険料、電話料金、電気・ガス料金、通信販売のお支払い、ETCマイレージサービス、「ハイカ・前払」残高管理サービスなど） ・退会手続きが完了しますと、OkiDokiポイントなどの各種ポイントが失効します。 ETCスル1カード・保険料のお振り替え・電子マネー・ご利用代金などが自動振替になる等の各種サービスをご利用のお客様は裏面をご覧ください。 ＝コ欄に必要事項をご記入ください。 ★退会されるカードの破棄方法については裏面をお読みください。 ○退会されるカード番号をこちらにご記入ください。 劔劔刄Jート 冽 退会されるカードの種類※驚き訂ツクして 感本会員かド口蓋諾誓リボ払い □家族会員カードロETCスルーカード g ′ ｨ 番号た 、喋 佇 B 方は h+ + .x/ 6 4h6(4 X,H*ﾘ+ 8*( " ｸ6窺Hﾘh 之 偃R 隕 偃 る 劔劔劔劔カード名義人 R 哲 □本会員カードロ品評リボ払い □家族会員カードロETCスルーカード （ ∂ ﾉMHﾘh H X ﾉMHﾘh □本会員カードロ墓蒜㌘リボ払い □家族会員カードロETCスルーカード H □本会昌カードロ茎諾㌘リボ払い □家族会員カードロETCスルーカード X B YMHﾘh ﾉMHﾘh W9k ﾒ 一竺竃嘗一一一一望鷺一一…一一一一一一一一一−一一一一一 W9k ﾒ フリガナ IW9k X B W9k ﾒ ﾒ フリガナ フリガナ ◎QUICPayカード・QUlCPayモJTイルを退会される方はこちらにご記入ください。 〈備考欄〉 今後のサービス向上に役立たせていただくため、恐縮ですが下より退会理由を お選びください。（該当する番号を右の退会理由欄にご記入ください。） ㊥ 他社のクレジットカードを利用しているため（カード名 ㊥JCBの別のクレジットカードを利用している（カード名 ㊥ 転職・退職したため ㊥吾悪霊霊芝笠宴宗法豊富言霊語定（力＿ド名 くJCBカードの退会手続きに関するお問い合わせ〉 ■JCB変更受付デスク 9：00AM∼5：00PM日・祝年末年始休 ㊥争利用している店がJCBの加盟店ではない サクレジットカードを利用する機会がないため お電話の際、お手もとにJCBカードをご用意ください。 0120−800−982 雷諾芸課笠（赴任先をお書きくだ乱、○ ） スマートフォン・携帯電話の方は次のダイヤルをご利用ください。 ㊥クレジットカードの機能・サービスなどが不便なため （有料）0570−00−5552 ㊥ 金融機関が不便なため（希望の金融機関名 ※電話番号は、お間違いのないようおかけください。一部の電話機でご利用になれない場合があります。 ㊥ その他（ LJCBホームページ http：〟www．jcb．co．jp／ ⑯ 死亡により（ご記入者様の続柄 退会届の返送先はカード発行会社によって異なります。お手数ですが、同封の返信用封筒に本用紙を入れてご返送ください。 また、返送先に関するお問い合わせ等は、カード裏面に記載のカード発行会社までご連絡をお願いします。 これまでJCBカードをご愛用くださいまして誠にありがとうございました。今後、機会がありましたら再び入会いただけることをお待ちしております。 主都金融機阻 、三関欄巨 佶 担当者名∴′∴ 窯揉誉喜㌍㌍祭 倅 5 ﾈ4ｨ ｸ6 tﾈ h ﾈ hyfﾙk2 <YWHﾔ磯h+ｸ,ﾉ ﾈ ｢ 111417−044・1311（55．0）AR ★ ※該当する項目の鳥に○印をお付けください。 カード発行会社 御中 年 月 日 株式会社ジェーシービー御中監禁雲望遠責苦芸買電墨≡お吉忘旨警警 ◆カード発行会社は、本諸変更届に釜号をご記入いただくJCBカードの発行会社となります。力【ド発行会社が 諜式会社シニーシーピーの場合は、本諸変更届による会員契約の相手方は株式会社シエーシーヒーのみとなります。 ★この「諸変更届」が10日までにJCBへ到着した場合は翌月のお支払い分 より、11日以降は翌々月以降のお支払い分より変更になります。 なお、場合によって変更の時期が異なることもありますので、こ利用代金 明細書をご確認ください。 本会員様の ★左記は必ずご記入ください。 家族会昌のお名前変更をこ希望の場合は、変更を希望されるカード番号と変更前 のお名前を左記にご記入ください。 ★①∼④の変更項目全てのぐ）に○印を付け、該当欄にご記入ください。 ★フリガナ欄のご記入もお願いいたします。濁音「」半濁音「D」は1字とし、姓と名は 1字あけてご記入ください。 ★住所、口座変更の場合は、本会鼻の方が変更されると、同時に家族会昌の方も 変更になります。 ★【 欄は記入しないでください。 ★訂正箇所には、二重線を引き、訂正印として金融機関お届け印をこ捺印ください。 お 名 前 （改姓の場合旧姓） をご記入ください 年 才 月 ダ日生 ご 住 所 （変更の場合旧住所） をご記入ください 新口座 本会員名義（名義変更される方は新名義）で、屋号・肩書のない個人名口座をご指定ください。下記にご記入、ご捺印願います。 口座名義変更有無サイン △本会員以列の名義の口座はご指定いただけません。 複写式となっていますので、ボールペン などで強めにこ記入ください。 荘どちらかをご記入ください。 預金口座振替依頼書（JCBクレジット利用代金） 年 月 日 啓 况 ｾ ﾏｲ ﾜ つ 塗ち 自動払込利用申込書（㊧・㊨）振替日・払込日毎月10日（休業日の場合は翌営業日） 剞M組十労金 営業部 支店御中 株式会社ジェーシービー 融よ 機銀 閑行 以 聖 預金 種目 偃yX ,ｨ ﾙﾉ9hﾜ 私は、上記収納企業（以下甲という）から請求された金額を払名義の左記預金口座から預金口座振替によって 支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。（ゆうちょ銀行は除く） ゆうちよ銀行をこ指定の場合は自動払込み規定が適用されます。 劔口座 番号 や つ ち よ 銀 行− 偃ﾙ 5( ｸ6 剏_摘録コード 刹L号（6 ,ﾘ i, 記入。） 剩ﾔ号（右づめでご記入く六 金融機関・ゆうちょ銀行使用欄 8*( ( ｢ 本依頼書申込書に不備のある場合には、下記該当 1 塗 cb 0 偖ﾂ 払込先口座番号 剴 ≡0 凵ｦ ﾃh ﾃC 3 YYZXﾙ h ?ﾈ 処 ｩH 檍 蓼8 4h ｸ5h ｸ78 箇所に○印を付け、甲へご返送ください。 ｲ ②口座名義・お届印を 必ずご記入・T﹂捺印 ください。 1口座取引なし 2記載事項等相違（店名、預金種目、記号・番号、 黙殺袈封孟独己、。 フリガナ 口座名義） 3印鑑相違 4印不鮮明 5その他（ 口座名義 （自署） e慧能監ゆ雪≡よ驚 ！去卓十華 ＜不備返却先＞ 株式会社ジェーシービー cX h b カード発行部業務クループロ振管理チーム ※金融機関へのお届けがサインの場合はお届け印の欄にサインをご記入ください。 百十L′ 2 冖鞏x I ( ﾘ X I)+ h ﾈｩ *鮎 〒181【8001三鷹市下連雀7−5−14 h-h DﾗB 劔劔劔l一語讐禁警雲誓れた方は・下段の悼お勤め先●勤務地の変更」欄にも 劔劔劔 カード（書留）巨］′1ご自宅へ lこ21お勤め先へ 【引 斥「77亨博日面†爾閣 ●お住まい l●ご家族 フリガナ r わ ﾂ 雲 價 打若里 刄}≒琴 ｢ 撃 2 顎 B 一 ｨ6ﾖﾂ ｩ 鰓 ﾃ <R ¥S 42 E6ﾂ ﾘ6ﾒ 持家自己保有 、家家族保有 土宅 賃貸公社公団 発三‡シヨンロ 劔警偶震趨悪ヒ早雲呂三 同声ご琴族（独身の万のみ） （・立・親牛その他㊦なし） ［二］＝□ 締都鱒革監賂野師仰望 tL h+X*(+( ｨ ｢ ご自宅℡ 俑宛 くす 兔 ﾕ ﾉyﾘ櫢 耳 ●居住年数」＋＋盲‘巨年 ｬywx耳 自vﾘﾛ X謌 xｹ9 ｨﾙ 傚 廿転勤 ′ま出向：／5−転職・就職 し亙退職・就学宜年会が主な収入の方こも1ご退職されて配偶者に収入のある方万一その他（ ） プリカナ 剪 凵恣 ﾐ年月（開業年月） 新しいお勤め先名 西暦l 年 月 守 所属部課 J H8ｨ4ｸ6 フリガナ 役職名 ヨ l l ﾘｸﾎｨｹｨﾗ(ﾊｾ 〒m 職業区分 ⊂□ 冩 劍 ﾈ ﾘｼh什 R H 乂x肩 b i ﾈ ｢ 決 可100以上 劔*ｸ 8 ﾈ+ 3 決 i? 500以上】 □ 劔劔劔劔凵恃N収 l了r百妻 反円※≡…≡器琶語弊嘉 （前年・税込） 劔ll フリガナ 勤務地所在地 B 8｢ 4ｲ 6 傀弍｢ 学校名 勤務先℡ 亘） 綿+)¥ ﾕ ﾉyﾘ櫢 ﾈ ﾘ 庵痛、− 庵手 頂桁 薄藷由緒酎 こそ毎砧）（ ） 劔劔劔劔 ﾃ プリカナ ローマ字名 （活字体） l h+X*(*洩ﾉ h h8ﾘ ｸ7ﾘ鬨,ﾘ7x7ｸ98 ,X4ｨ ｲ 劔 )gｹ ﾈ齷) ｢ （姓） 劔劔凵i名） 劔劔 洩顋 口座名義 劔劔劔劔刄mし (78 ｸ i( H " も必ずご記入・ご捺印ください X ﾈｶynﾈ 抦鮑 ﾈ-ﾘ,ﾉ¥ ﾕ ﾈ ｨﾘx,ﾙW9wh,X+x ｢ h*洩ﾉ ,ﾈｫ 鬨,ﾈ-ﾘ+)¥ ﾕ ﾈ ｨﾘx,ﾘ 鵁 ﾕ h鳧, h+X*(4ｨ ｸ6 * x. (+ﾘ+X-ﾈ+x " h7H8ｨ4ｸ6凉8,ﾈ+(ｴﾉ?ﾈ. *旭 (*(+ﾘ+X-ﾈ+x ) x尨 X抦 b ( ﾈ 9& ※口座の変更がなく口座名義のみ変更の場合でも、必ず「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」にも ﾈ Y6ﾈﾏｸﾜ ,ﾉ¥ ﾕ iy8, (ｴﾉ?ﾈ*ﾘ+ 8*( " ,h+X ikﾈ,ﾓ 鬨* * ,H+ ｴﾉ?ﾂ *ﾘ+ 8*( " 勤・退職など現在のお勤め先に変更がある場合は、「③お勤め先、勤務地の変更」掛こも必ずご記入ください。 金 融 機 関 名 金融機関コード 支店コード カード 枚 JCB変更受付デスク 6ﾘ Uﾈ麌+8.ｨ-ﾈ+x (+(ｯ9eﾘ,ﾈ8ﾘ ｸ7ﾘ鬩Uﾈｴﾈ*ｨ* .兩ｸ,ﾈ-ﾘ+" 劔劍ﾌ ﾈ*ﾘ+ 8*( " ｨ/ : YX+X,H*ﾘ+ 8*( " ご記入・ご捺印ください。※ご指定の口座が旧姓の場合は、金融機関で名義変更手続のうえご返送ください。 劔劔劔劔劔Kﾉ y?ｨ X h,ﾓ 転 ﾂ 上記l ?ｨ 携帯電話の方は下記タイヤルをご利用ください。（有料） 決済口座名義変更有無サイン 5( ﾙ? ｩe88 ﾈ+(
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