ＲＩＳＥプロテスト申込用紙 受験日： 年 月 日 記入日： 年 月 日 （ふりがな） 印 氏 名 （ふりがな） リングネーム 住 所 連絡先／携帯 - - ／携帯 - - 生年月日 西暦 年 月 日（ 歳） 保護者サイン（未成年の場合） 印 身長／体重／血液型 ｃｍ／ ｋｇ／ 型 男 ・ 女 性別／出身地 都・道・府・県 区・市・郡 構 え オーソドックス ・ サウスポー 出場予定階級 55kg級 ・ 57.5kg級 ・ 60kg級 ・ 63kg級 ・ 65kg級 （○をして下さい） ※プロテスト時は希望階級に体重を 落として受験して下さい（当日計量） 67.5kg級 ・ 70kg級 ・ 75kg級 ・ 80kg級 ・ ヘビー級 プロでの試合希望 有 ・ 無 アマチュア戦績（申請時点） 戦 勝 敗 分（ ＫＯ） ・ 戦績無し 主なタイトル・入賞歴 所属ジム ジム住所 印 代表者サイン 印 団体代表者サイン ＴＥＬ／ＦＡＸ ※所属ジムが団体に加盟している場合のみ記入して下さい。 ＴＥＬ： ＦＡＸ： Ｅ-Ｍａｉｌ 備考欄（事務局記入欄） 上記の項目に記載した事項に虚偽や偽りは無く、またＲＩＳＥコミッション規定する規約・規則を 遵守することを誓約し上記の通りRISEプロテスト受験申請をします。 受付日 担当者 申込料
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