第１１回 ＯＢＢ参加申込書 記入日 平成 開催日 平成 27 3 年 月 29 ヘイワ タロウ 氏名 平和 太郎 電話 生年月日 身長・体重 自宅 （ ０５６２ ） １２ － ３４５６ 携帯 （ ０９０ ） １２３４ － ５６７８ 昭和 41 年 3 6 年 2 月 10 （満 日 48 才） ※試合当日の年齢を記入 ヶ月 ※現在継続されている年数を記入 アマ 年 ヶ月 戦 勝 敗 分 ＲＳＣ プロ 年 ヶ月 戦 勝 敗 分 ＫＯ 168 ｃｍ 体重： 61 ｋｇ 身長： 血液型 Ａ Ｂ Ｏ ＡＢ レオーソドックス （右） □ スタイル （ ＲＨ BOXING GYM HEIWA ﾌﾘｶﾞﾅ ピース ヘイワ リングネーム ピース 平和 他の格闘技歴 （ 空手 現在治療中の 病気・怪我・薬等 保険加入の確認 ＋ － ） □ サウスポー （左） 所属ジム 緊急連絡先 3日 〒 478-0055 愛知県知多市にしの台 ２－３－４ ※自宅の住所を記入 ボクシング練習歴 ボクシング歴：戦績 2 月 日 開催 ﾌﾘｶﾞﾅ 住所 27 年 3 ） 年 ※本名でも構いません。 0 ヶ月 特になし ﾌﾘｶﾞﾅ ヘイワ ハナコ （続柄 氏名 平和 花子 電話 （ ０９０ ） ９８７６ － ５４３２ 保険会社名： (財)スポーツ安全協会 保険種類： 妻 ） スポーツ安全保険 ※緊急連絡先は、ＯＢＢ試合当日に連絡がとれる電話番号を記入して下さい。 http://www.boxing-heiwa.jp/ 【お問合せ先・ＦＡＸ送信先】 〒４７８－００５５ 愛知県知多市にしの台 ２－１００－７ ＢＯＸＩＮＧ ＧＹＭ ＨＥＩＷＡ 二村（ニムラ） ０５６２－５４－０１２３ TEL ０５６２－５５－０９０９ FAX
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