様式第２号（その１）（第２条関係）肝炎治療受給者証（３剤併用療法を除くインターフェロン治療）の交付申請に係る診断書（新規申請用）フリガナ性別患者氏名男・女診断年月昭和・平成年月インターフェロン治療歴生年月日（年齢）明昭大平時期年年月～年月日生（満歳）月医療機関Ｃ型肝炎ウイルスに対する治療の場合，該当する項目にチェックする。１過去の治療歴３剤併用療法（ペグインターフェロン，リバビリン及びプロテアーゼ阻害剤）の治療歴 □ ３剤併用療法の治療歴なし。 □ ３剤併用療法を受けたことがあるが，十分量の 24 週投与が行われなかった。（具体的な経過・理由：２）インターフェロンフリー治療歴 □ インターフェロンフリー治療歴なし。インターフェロン治療開始前の所見を記入するとともに，該当する方を ○で囲む。１Ｂ型肝炎ウイルスマーカー（１）HBs 抗原（＋・－）（検査日：年月日）（２）HBe 抗原（＋・－） HBe 抗体（＋・－）（検査日：（３）HBV-DNA 定量（単位：，測定法検査所見２Ｃ型肝炎ウイルスマーカー（１）HCV-RNA 定量（単位： (検査日：（２）ウイルス型セロタイプ（グループ）１セロタイプ（グループ）２３４血液検査 AST ALT 血小板数，測定法年月日）（検査日：年 IU/ｌ（施設の基準値： IU/ｌ（施設の基準値： /μl (施設の基準値：画像診断及び肝生検などの所見（所見）年月日））（検査日：年～～～日））月日））（検査日：）（検査日：）（検査日：（具体的に記載）（検査日：月年月年年年月月月日）日）日）日）該当番号を○ で囲む。診断肝がんの合併治療内容１慢性肝炎２慢性肝炎３代償性肝硬変該当番号を○ で囲む。（Ｂ型肝炎ウイルスによる）（Ｃ型肝炎ウイルスによる）（Ｃ型肝炎ウイルスによる）肝がん１該当番号を○ で囲む。１２３４５６７あり（治療中）２なし（肝がん治癒後も含む）ペグインターフェロン製剤＋リバビリン製剤インターフェロン α 製剤単独インターフェロン β 製剤単独ペグインターフェロン製剤単独インターフェロン α 製剤＋リバビリン製剤インターフェロン β 製剤＋リバビリン製剤その他（具体的に記載してください。治療予定期間医療費助成開始予定年月）週年月治療予定医療機関（）治療上の問題点記載年月日年月日医療機関名及び所在地医師氏名印（注）１診断書の有効期間は，記載日から起算して３か月以内です。２ HBs 抗原，HBe 抗原及びHBe 抗体以外の検査所見は，記載日前６か月以内（インターフェロン治療中の場合にあっては，治療開始時）の資料に基づいて記載してください。３記入漏れのある場合は認定できないことがあるので，御注意ください。