様式第２号（その６）（第２条関係）肝炎治療受給者証（インターフェロンフリー治療）の交付申請に係る診断書（新規申請用）フリガナ性別患者氏名男・女診断年月昭和・平成年月インターフェロン治療歴生年月日（年齢）明昭大平時期医療機関年年月～月年日生（満歳）月下記のいずれかの □にチェックする。過去の治療歴 □ １インターフェロン治療歴なし。（未治療） □ ２インターフェロン治療歴あり。（２にチェックした場合，これまでの治療内容について該当項目を ○で囲む。）アペグインターフェロン及びリバビリン併用療法（中止・再燃・無効）イペグインターフェロン，リバビリン及びテラプレビル３剤併用療法（中止・再燃・無効）ウペグインターフェロン，リバビリン及びシメプレビル３剤併用療法（中止・再燃・無効）エ上記以外の治療（具体的に記載：）上記１に該当する場合は，チェックが必要。不適格の確認 □ インターフェロンを含む治療法に不適格の者と判断する。（不適格の理由：）上記２に該当する場合は，どちらかにチェックが必要。不耐容，無効の確認 □ インターフェロンを含む治療法で，副作用により治療を中止した者である。（不耐容） □ インターフェロンを含む治療法で効果不十分により HCV-RNA が定量下限未満（検出せず）にならなかったものである。（無効）今回の治療開始前の所見を記入するとともに，該当する方を○ で囲む。検査所見１Ｃ型肝炎ウイルスマーカー（１）HCV-RNA 定量（単位：，測定法（検査日：年月日）（２）ウイルス型セロタイプ（グループ）１（検査日：年セロタイプ（グループ）２２血液検査 AST IU/ｌ（施設の基準値：～ ALT IU/ｌ（施設の基準値：～血小板数 /μl（施設の基準値：～３４画像診断及び肝生検などの所見（所見）（具体的に記載）（検査日：（肝硬変症の場合） Child-Pugh 分類 A ・ B ・ C ）月日））（検査日：）（検査日：）（検査日：年月年年年月月月日）日）日）日）（該当する方を ○で囲む）該当番号を○ で囲む。診断肝がんの合併治療内容１慢性肝炎２代償性肝硬変該当番号を○ で囲む。肝がん１（Ｃ型肝炎ウイルスによる）（Ｃ型肝炎ウイルスによる）あり（治療中）ダクラタスビル及びアスナプレビル併用療法治療予定期間２４週医療費助成開始予定年月年治療予定医療機関（２ ※ Child-Pugh 分類 A に限るなし（肝がん治癒後も含む）月）治療上の問題点記載年月日医療機関名及び所在地（いずれかにチェックが必要） □ 日本肝臓学会肝臓専門医医師氏名 □ 日本消化器病学会消化器病専門医印（注）１診断書の有効期間は，記載日から起算して３か月以内です。２記載日前６か月以内（ただし，３剤併用治療中の場合は治療開始時）の資料に基づいて記載してください。３記入漏れのある場合は認定できないことがあるので，御注意ください。年月日