（様式１６号） 栄 養 食 事 指 導 紹 介 箋 豊田地域医療センター御中 受診希望日 ①平成 年 月 日( ) 病医院名 ②平成 年 月 日( ) ③平成 年 月 日( ) 予約確定日 平成 年 月 日（ ） 午前・午後 時 分 フリガナ 患 者 情 報 医師名 男 ・ 女 患者氏名 明 ・ 大 生年月日 年 月 日 昭 ・ 平 （ 歳） 住 所 TEL (依頼疾患名に○印) 傷 病 名 痛風・貧血・肝臓病・胃潰瘍・ その他( 体 長 重 cm 検査年月日 ） ㎏ 年 月 日 TP g/dl 既 Alb g/dl 往 AST IU/l 歴 ALT IU/l γ－GTP IU/l 総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ mg/dl 査 中性脂肪 mg/dl 成 LDL-ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ mg/dl 績 HDL-ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ mg/dl 血糖(空腹時) mg/dl 1Ｃ 血糖(食後) mg/dl 参 検 考 投 所 身 心臓病・高血圧・糖尿病・脂質異常症・ 薬 ※ 添 付 も 可 見 ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝA1C ﾌﾙｸﾄｻﾐﾝ 負荷前 そ の 他 30分 Ｇ Ｔ Ｔ 60分 90分 120分 180分 医療連携課 Tel(0565)３４－３３３３ Fax(0565)３４－３０３９ % μmol/l
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