Produced by CSS Ver.3.4 [送付先] ニューモキャッチ成人研究事務局 Fax：0120-33０-634 調査票の記入見本成人における侵襲性肺炎球菌感染症調査票 ●●病院【施設名】【菌株 No.】 A-1234 （慶應義塾大学医学部感染症学教室で新たに付された一連番号）肺炎球菌の解析結果に記された番号をご記入ください【症例関連情報】担当医記入欄該当項目に☑あるいは各欄にご記入ください記入日 201 4 年診療科名問い合わせ先（Tel or E-mail or Fax）呼吸器内科 3 月 ●● ●● 担当医師名 4 日 Tel：●●-●●●●-●●●● 12500 /μL（好中球 86 %）血小板 8 万 /μL CRP 22 mg/dL PCT 3.4 ng/mL CPK 1000 IU/L Alb 1.9 g/dL *未実施の項目には斜線（／） AST 33 IU/L ALT 34 IU/L BUN ／ mg/dL Cre ／ mg/dL ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞﾜｸﾁﾝ接種歴（1 年以内）□ あり ✔ □ なし □ 不明 ✔ あり（□ 肺炎球菌ﾜｸﾁﾝ接種歴（5 年以内）□ ✔ 23 価肺炎球菌ﾜｸﾁﾝ □ 13 価肺炎球菌ﾜｸﾁﾝ）□ なし □ 不明 ✔ 肺炎 □ □ 細菌性髄膜炎 □ 菌血症 □ 関節炎 □ 腹膜炎 WBC 血液検査値 1 0 1 9 1 2 1 入院後確定診断意識障害がバイタルサインあれば✔ *未実施の項目には斜線（／） 2 0 3 □6 腎盂腎炎 □7 胆のう炎 4 9 5 □8 その他（） 38.5 ℃ 血圧 78 / 51 mmHg 心拍数111 回/分 SpO2 88 %（O2 3 L/min）呼吸回数 22 回/分 ✔ 悪性疾患 □ 慢性心疾患 □ 糖尿病 □ □ 慢性肝疾患 □意識障害体温 1 2 3 4 □5 慢性腎疾患（透析中） □6 慢性腎疾患（透析なし） □7 慢性肺疾患 □8 慢性脳血管障害 □9 膠原病 □10 神経筋疾患 □11 慢性アルコール依存基礎疾患名・病前の ADL ✔13 誤嚥 □14 経管栄養 □12ADL の低下（日中の半分以上をベッド上生活） □ ※Activity of daily living （日常生活を送るための最低限の動作）免 □15 好中球減少[<1000] □16 先天性免疫不全疾患疫 □18 抗癌剤治療中 ✔ 抑 □17 脾臓摘出右の項目す □ 該当なし制 0 □20 免疫抑制剤の投与 □21HIV 感染状 □19 血液疾患べてに該当し態 □22 ステロイド投与中（プレドニン 10mg 以上を 2 週間以上）ない場合は✔ □23 その他（） ✔ □1 在宅（市中感染） □2 高齢者施設発症環境 □3 入院中（5 日以内に発症） □4 入院中（5 日以降に発症） ✔1 抗菌薬投与歴（6 ヶ月以内） □ □2 入院歴（3 ヶ月以内に 2 日以上）入院時状況 □0 該当なし □310 歳未満の小児の同居 ※ 治療内容（抗菌薬名）重症度 CTRX 1g 2 回/日（10 日間） □1ICU 管理 □2 人工呼吸器管理 □3 昇圧剤の使用転帰治療後の ADL □0 該当なし ✔1 治癒 □ □2 死亡 □3 後遺症（その他入院経過治療後、経口摂取不可能で、経管栄養となる。退院日（院内感染は治癒日） 201 ✔0 該当なし □ ✔1ADL の低下（日中の半分以上をベッド上生活） □ 4 年 4 月 4 ） ✔2 経管栄養 □ 日特記事項等を記入してくださいご協力ありがとうございました。