GR.JPドメイン取得申請書・１枚目 GR.JPドメイン取得申請書 本申込書は、GR （個人または法人で構成される任意団体）のドメインを申請するための書類です。このドメイン以外は別の用紙をご利用下さい。 太枠は必須項目です。漏れなくご記入下さい。 申込日 1 20 年 月 日 GR.JPドメインの取得には本書の他に下記書類が必要です。添付漏れのないことをご確認ください。 ※下記チェックボックスは、添付確認の際のチェックボックスとしてご利用ください。 □ 属性型（組織種別型）・地域型JPドメイン名登録申請書 （添付してあります。） □ 代表者の印鑑証明 1 通 ※ 発行日が2 ヶ月以内のもの（代表者が法人の場合は代表取締役印、個人の場合は実印の印鑑証明） ヶ月以内のもの □ 副代表者の印鑑証明 1 通 ※ 発行日が2 ヶ月以内のもの（代表者が法人の場合は代表取締役印、個人の場合は実印の印鑑証明） ヶ月以内のもの 2 申込み種別、申請ネームサーバを記入ください。 下記の記入内容でネーム情報の申請を行ないます。 DNSサーバ ドメイン取得代行サービスのみで申込 ホスト名 IPアドレス . . プライマリサーバ セカンダリサーバ . . . . DNSホスティングサービス申込書に基づき、ネーム情報の申請を行ないます。 DNSホスティングサービスと併せて申込 3 希望ドメインを記入して下さい。 希望ドメインを必ず第二希望まで、下記のアルファベット対応表を参考に全て大文字でご記入下さい。ドメイン名に大文字・小文字の区別はありません。 フリガナ 第一希望 3文字以上63文字以下、アルファベットA～Z、数字0～9、－（ハイフン）は使用可【－（ハイフン）は先頭と最後には使用不可】 . GR .JP フリガナ 第二希望 3文字以上63文字以下、アルファベットA～Z、数字0～9、－（ハイフン）は使用可【－（ハイフン）は先頭と最後には使用不可】 . GR .JP アルファベット・数字対応表 ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ１２３４５６７８９Ø－ 4 団体情報を記入して下さい。 フリガナ 団体名 和文 正式名称（登記名）を株式 会社・財団法人等を省略せ ずにご記入下さい。 英文 必ず英文名もご記入下さい 英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。 フリガナ 都道 府県 住所 市区 郡郡 ビル名、部屋番号、様方ま フリガナ でご記入下さい。 必ず英文名もご記入下さい 英文名 英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。 5 登録担当者情報を記入して下さい。 （※必ず上記の「3：組織情報」に記載した団体に属する方を記入して下さい。） フリガナ 担当者名 和文 英文 英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。 フリガナ 都道 府県 市区 郡郡 フリガナ 住所 ビル名、部屋番号、様方ま でご記入下さい。 英文名 英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。 必ず英文名もご記入下さい ＴＥＬ 部署※１ 和文 役職※１ 和文 - - FAX - - 英文 英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。 英文 英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。 ※１ 部署・役職がない場合は、空欄にして下さい。 4 １/2 2枚目もご記入下さい。 GR,JPドメイン取得申請書・2枚目 GR.JPドメイン取得申請書 6 代表者情報を記入して下さい。 個人でお申し込みの場合は代表者名のみを記入してください。 フリガナ 組織名 正式名称（登記名）を株式 会社・財団法人等を省略せ ずにご記入下さい。 和文 英文 必ず英文名もご記入下さい 英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。 フリガナ 代表者名 和文 英文 英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。 役職 下記表から選択して下さい。 登録年月日 西暦 年 月 日 都道 府県 登記地 所在地 市区 郡郡 7 副代表者情報を記入して下さい。 個人でお申し込みの場合は代表者名のみを記入してください。 フリガナ 組織名 正式名称（登記名）を株式 会社・財団法人等を省略せ ずにご記入下さい。 和文 英文 必ず英文名もご記入下さい 英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。 フリガナ 代表者名 和文 英文 英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。 役職 下記表から選択して下さい。 登録年月日 西暦 年 月 日 都道 府県 登記地 所在地 ■代表者情報における役職の記入方法・会社の場合 市区 郡郡 ■代表者情報における役職の記入方法・その他の法人の場合 会社形態 代表者の登記上の肩書き 法人形態 代表者の登記上の肩書き 株式会社 代表取締役（取締役が複数人いるため） 財団法人 理事（複数いる・理事長は登記されない） 有限会社 取締役または代表取締役（一人なら取締役） 社団法人 理事（上に同じ） 合名会社 代表社員 学校法人 理事（上に同じ） 合資会社 無限責任社員 医療法人 理事長（理事は登記されない） 宗教法人 外国会社 日本における代表者 信用金庫 代表理事 信用組合 代表理事 商工会 商工会議所 会頭 8 技術担当者情報を記入して下さい。 組織名 正式名称（登記名）を株式 会社・財団法人等を省略せ ずにご記入下さい。 代表役員 会長 一枚目の 5 と同じ場合はこちらにチェックを入れて下さい。 フリガナ 和文 英文 必ず英文名もご記入下さい 英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。 フリガナ 担当者名※２ フリガナ 都道 府県 住所 市区 郡郡 フリガナ ビル名、部屋番号、様方ま でご記入下さい。 英文名 必ず英文名もご記入下さい 英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。 TEL 部署※２ 和文 役職※２ 和文 - - FAX 英文 - 英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。 英文 英文は必ずブロック体大文字でご記入下さい。 ※２ 部署・役職がない場合は、空欄にして下さい。 4 2/2
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