参加申込書 エントリー 北海道オールスターGP2014にエントリーいただき誠にありがとうございます。 本GPの円滑かつ安全な競技運営を目指すために、以下の注意事項を熟読したうえでお申し込みくだ さい。 入金確認及び申込書到着確認ができた時点でエントリー完了となります。 期日までの入金が確認できない場合、当日エントリー扱いになり、エントリーフィーが当日申込みの金 額になりますので、ご注意ください。 また、入金確認後事務局から、①大会規定 ②領収書が、申込みされた住所に郵送されます。当日必 ず持参いただくようお願いします。当日受付時に提示していただくことで、参加者であることが確認され ます。 また本ＧＰ参加される選手の皆さんは新千歳モーターランドのクラブ加入が義務付けられ、本ＧＰ終了 後ＪＡＦの発行する国内Ｂ級ライセンス取得の推薦をもらえます。希望者は当日受付時、事務局までお 報せ下さい。本GP運営事務局としましては、国内B級ライセンス取得を、強く推奨いたします。 取得にかかる費用等は事務局までお問い合わせください。 以上、よろしくお願いします。 記 ■エントリー ・原則事前エントリーとする ・規定の申込用紙を各自出力後、署名捺印の上北海道オールスターGP 運営事務局まで郵送し入金確認時点でエントリー完了とする。 ■期日 ・6月10日（火）～7月10日（月） ■入金口座 • 口座：稚内信用金庫 札幌支店 （普）0103411 • 名義：北海道オールスターGP運営委員会事務局長 竹内正史 ■郵送先/問合せ先 〒064-0810 札幌市中央区南１０条西１０丁目1-20 さくらビル２Ｆ ㈱ブラウニー内 北海道オールスターGP運営委員会事務局 ℡：070-1203-8851 ■資格 ・18歳以上普通免許取得者及び、北海道オールスターGP車両規定に適 応する車輌であること。 ■参加費 ・エントリー期間内・・・・・・・・・・・ 12.000円/1名 ・エントリー期間後又は当日・・・ 15.000円/1名 ■競技レギュレーション ・北海道オールスター運営委員会規定に準ずる。 ■表彰 ・個人戦、団体戦、レディース戦の3種競技を審査制で行う。 ・個人戦は、3位まで表彰。 ・レディース戦は2位まで表彰。 ・団体戦は1位のみ表彰。 ※振込手数料・郵送料はご負担ください。 エントリー② 受付番号 領収確認 HOKKAIDO ALLSTARS GP 2014 エントリー 申込用紙 歳 ふりがな 年 生年月日 月 日 男 ・ 女 氏名 型 〒 住所 電話番号 （ ） 携帯電話 緊急時 連絡先 （ ） 氏名 道央 道南 道東 道北 （ ） 所属チーム名又は同グループ希望者名 地区 車名 型式 札 - 入場方法 札幌 - 免許証番号 年式 年 搬送車 ・ 自走 ナンバー 有 有効期限 無 抹消登録証 年 月 D１ライセンス 有 ・ 無 有効期限 年 月 B級ライセンス 有 ・ 無 有効期限 年 月 車検 有 ・ 無 【北海道GP参加にあたっての意気込みや、ゲストへ一言等ご記入ください。】 3 誓約書 私 は、 モータースポーツが危険を伴う競技であることを十分認識の上、自己責任において誠実かつ適切に 協議を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被ること があっても、競技関係者（団体及び個人）の方々に対していかなる責任も追及することはいたしませ ん。また、本GPにおいて発生した事故が主催者又はコース管理者及び運営事務局、スタッフなどの 手違いに起因した場合にあってもすべて私の責任において参加いたします。 本イベントで撮影された映像素材、提供した映像素材写真撮影素材中の肖像権、著作権は主催者 及び、北海道オールスターGP運営委員会事務局にあることを承諾いたします。 平成26年 月 日 参加者署名 印 上記参加者が20歳未満の場合はその親または保護者の副署名 保護者署名 印 【北海道オールスターGP2014参加に関する個人情報の取扱いについて】 北海道オールスターGP運営委員会事務局（以下事務局）に対して、本GP参加に関する各種申込みを 行うにあたっては、当該申請書および申請書に添付して提出された資料に記載された個人情報の取り 扱いについて、以下のとおり同意されたことといたします。 ≪個人情報収集の目的について≫ ■個人情報は各種申込書に記された目的のために利用する他、次の目的のために利用させていただ くことがあります。 ① 各種エントリーのデータベース管理、運用、資料の発送 ② 諸手続きに関するお知らせ ③ 競技結果成績の公開データベースの構築、結果収録雑誌・DVDへのデータ反映 ④ 各種保険の加入 ⑤ 統計の作成 ②、個人情報の利用および提供について ご提供いただいた個人情報を上記①、の範囲を超えて利用することはありません。 上記①の範囲または法令等で要求された場合を除き、ご提供いただいた個人情報は第三者に開示、 提供することはありません。 個人情報は※関連協力会社を経由して運営事務局に提供されることがありますが、それらは直接 取得する場合と同様の取り扱いをいたします。 個々の※関連協力会社における個人情報の取り扱いについては、それぞれの関連協力会社にご 確認ください。 ※関連協力会社一覧 オートショップアンダーテイク/㈱オフィスミッション/㈱三栄書房/新千歳モーターランド/㈱ブラウニー ■個人情報の開示、訂正、削除 自己に関する個人情報は開示するよう請求することができます。 万一、登録された個人情報の内容が不正確または誤りであることが判明した場合には事務局は速 やかに訂正または削除に応じるものとします。 ■個人情報の取り扱いに関する問い合わせ先 事務局にご連絡ください。 問い合わせ先：070-1203-8851/[email protected] ■北海道オールスターGP2014の業務遂行上、機密保持契約を締結した業務委託先に個人情報を預 託する場合があります。この場合には、当該委託先による個人情報の取り扱いについて、厳正に監督、 管理します。 北海道オールスターGP運営委員会事務局 コース図 6 申込み方法 北海道オールスターGP 公式ホームページ又は事務局問合せ、公式フェイスブックページより、 参加申込書をダウンロード、印刷 公式HP URL （http://www.hokkaido-gp.com） 事務局問合せアドレス （[email protected]） フェイスブックページ URL （http://www.facebook.com/hokkaidoallstarsgp） 1. 北海道オールスターGP2014エントリー申込み用紙 2. 誓約書 ※上記２点を事務局へ郵送 必要事項記入後、署名捺印の上、事務局へ郵送 郵送先 〒064-0810 札幌市中央区南10条西10丁目1-20 さくらビル２F ㈱ブラウニー内 北海道オールスターGP運営委員会事務局 参加費の振込 ※必ず申込者氏名と、振込名義人の氏名が一致するようにしてください。 • 口座：稚内信用金庫 札幌支店 （普）0103411 • 名義：北海道オールスターGP運営委員会事務局長 竹内正史 申込用紙・誓約書・入金を事務局が確認 エントリー完了 事務局から、大会規定・・領収書が申込み住所に発送 事務局からの郵便物を持参し ※この郵送物忘れると当日参加できなくなる可能性あるので要注意！！ 北海道オールスターGP2014へ 事務局より ■下記実線部分を切り取り、郵送時封筒に貼り付けご利用下さい。 〒064-0810 札幌市中央区南10条西10丁目 1-20 さくらビル２F ㈱ブラウニー内 北海道オールスターGP 運営委員会事務局 行 ■振込口座番号 • 口座 ： 稚内信用金庫 札幌支店 （普）0103411 • 名義 ： 北海道オールスターGP運営委員会事務局長 竹内正史 ※お間違えのないよう、上記ご利用ください。 北海道オールスターGP2014運営委員会事務局
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