Fax：082-256-7676 in OKAYAMA INTERNATIONAL CIRCUT クラブ エムオート事務局 行 参加申込書 フリガナ 様 ●お名前 ●ご住所 〒 ●ご連絡先電話番号 ●ご連絡先携帯電話番号 ●参加車両：Model 名 登録No, 年式 車体色 参加希望の項目に○印と人数及び合計金額をご記入ください掲載金額は入場料を含みます。 ○印記入欄 内 容 金額 × 人数 ●ファミリー走行 / 集合写真 / ランチ込 特別価格●ファミリー走行 / 集合写真 / ランチ込 小 計 一般参加の場合 ＠￥25,000- × 名様 エムオートでご購入された車輌で参加の場合 ＠￥20,000- × 名様 ●同伴者 （ファミリー走行（同乗）/集合写真 /ランチ込） ＠￥10,000- × 名様 ●プロカメラマンによるドキュメンタリー・フォトセッション （流し撮り）（撮影・パネル込） ＠￥40,000- × 名様 オプション 前夜祭及びご宿泊のご案内 ●スポーツ走行1+2（午前20分+午後20分） タイム計測有り ●スポーツ走行1（午前20分） コントロール ●親睦食事会（11/1 19時∼）タワーにて ＠￥20,000- ●シングル（サーキットヴィレッジ）エムオート 特別価格 ＠￥10,000- タイム計測有り ●スポーツ走行2（午後20分） エムオート ●Aツイン（サーキットヴィレッジ） 特別価格 ＠￥10,000- タイム計測有り ●レンタルヘルメット エムオート ●Bツイン（サーキットヴィレッジ） 特別価格 ＠￥500- 数に限りがあります ＋ 小 計 ●朝食 ＠￥10,000＠￥7,500＠￥16,000＠￥10,000＠￥864- 小 計 ※ご宿泊室は数に限りが有り、先着順とさせていただきます。 = 合 計 ・ドライバーはヘルメット・長そでシャツ・長ズボン （レーシングスーツが望ましい） ・運転しやすい靴・グローブをご着用ください。 ※輸入車にお乗りのお客様および本イベントの規約を尊重しマナーをお守りいただける方のみご参加いただいております。 本イベントの運営にあたりましては、主催者として万全を期しておりますが、 コース内はもとよりパドック内などでのトラブル、 事故についての責任は、 全てご参加の当事者に帰属するものといたします。 ご了承の上、 ご参加をお申込みください。 お問い合わせ お申し込み先 参加費の お振込先 10 28 参加お申し込みは、本申込書に必要事項をご記入の上、下記の誓約書にご捺印・署名の上、 月 日（火）までに 下記事務局宛に Fax もしくは HP からエントリー願います。 〒734-0037 広島市南区霞2丁目9-9 クラブエムオート事務局 TEL082-256-8585 Fax082-256-7676 / URL www.m-auto.co.jp 日（火） までに 個人名 にてお振込ください。このお振込をもちまして受付確認と 10 月 28 参加費は、下記の口座まで させていただきます。また、お振込の際の手数料は各自ご負担いただきますようお願い申し上げます。 お振込先：もみじ銀行 東雲支店（普通預金口座）1130614 カ）エム・オート ※キャンセルによる返金はお引き受けいたしかねますので、悪しからずご了承ください。 誓 約 書 クラブ エムオート事務局 御中 私は、 本走行会開催に関連して発生した死亡・負傷・その他事故に関し、 私自身および同伴した者が、 運転中、 同乗中・観戦中などに被災 した場合において、 決して開催サーキット・その他従業員・雇用員・主催者及び他の参加者に対して非難したり、 損害賠償等の責任追及を 要求しないことを誓約いたします。なお、このことは、 当該事故が開催サーキット、 その他の従業員・雇用員・主催者及び他の参加者の手 違い等に起因した場合であっても変わりません。又、私自身及び、私の指名又は同伴した者が運転中・同乗中・観戦中などの過失により、 開催サーキットの所有にかかる施設・機材・車両・物品等、 及び人員に損害を与えた時は、その損害に対し弁償いたします。尚、 本イベン トに参加するドライバー及び同伴者の氏名、 参加車両の写真、 イベント結果についての報道記事の権限を事務局が持つことを承認いたします。 2014 年 月 日 ■署名 印 ■保護者署名 ご署名・ご捺印の上、 当日ご持参ください。 ※注意：必ず、 その親権者又は保護者の本誓約についての副署名を必要とします。 又は当日ドライバーが 20 歳未満の場合には、 走行をお断りいたしますので、 ご了承ください。 署名なきものは無効とみなし、 印
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