2015 The Drift Muscle Challenge Class Application Form ドリフトマッスルチャレンジ2015　大会第戦大会申告日　/ 個人情報に関するご案内・・・本大会参加にあたり取得した個人情報は、下記の範囲で使用いたします。株式会社ウィンズアゲインならびに、株式会社ドリフトエンタープライズ、及び本大会主催者からのご案内の送付、エントリーリスト、公式プログラム、オフィシャルwebへの氏名の掲載、下記、誓約書内記載事項、また保険加入等の大会運営に必要な相手先に情報提供をする場合や、各種の改善に向けたアンケートの依頼をする場合に使用いたします。ご提供いただいた個人情報は厳重に管理し、上記の範囲を超えて使用することはありません。参加申込クラス：　エキスパートクラス　ビギナークラス　〇で囲むドライバーフリガナ TDMライセンス番号：氏名：血液型：（Rh ）生年月日： - 〒住所：エントリー車両名称：チーム名： TEL：　FAX：　MOBILE： e-mail：緊急連絡先者名：続柄： TEL or Mobile：車検の有無：　あり　：　なし車名：ボディーカラー：形式：過給機の有無：　あり　：　なし原動機形式：総排気量： cc 車両 ※車検証記馬力：ﾒﾝﾃﾅﾝｽｶﾞﾚｰｼﾞ名： ps 載事項確認 F：ﾒｰｶｰ銘柄：サイズ：／－ R：ﾒｰｶｰ銘柄：サイズ：／－使用タイヤ参加費用 ※下記参加クラス及び必要項目の□に☑をし、金額をご確認頂き合計金額の記入をお願いします。本体会より会員になる場合はクラブ員を選択してください。参加料追加料金 □ ドリフトマッスルライセンス会員　￥14,000- □ ドリフトマッスルライセンス非会員　￥16,000- ＋合計 □ マッスルクラブライセンス会員　￥9,000- ＝￥ ※既に選考会（前年度）等で95点以上獲得した選手が、本エントリーと同時にマッスルクラブライセンス会員にお申込みをされる場合は、参加料は会員価格と致します。振込先：静岡銀行　御殿場支店　普通口座　１０４８４７８　カ）ウィンズアゲイン株式会社ウィンズアゲイン　〒410-1327　静岡県駿東郡小山町棚頭773　TEL　0550-78-6784 もれなくご記入の上、お振込み完了後、下記ご連絡先までFAX又はメールにてご連絡をお願い致します。当日は原本をお忘れなくお持ちください。誓約書・承諾書１、私は、本大会特別規則など大会に関わる規則を承認し遵守いたします。また、運転者は参加種目について標準能力をもち、参加車両についてもサーキットを走ることに対して適正があることを申告いたします。私は、本大会が危険を伴う競技であることを十分に認識の上、自己の責任において、誠実かつ適切に大会に参加するとともに、本大会に関連して万一事故が発生し、私や私のチーム関係者が被害を被ることがあっても、株式会社ウィンズアゲインならびに、株式会社ドリフトエンタープライズをはじめ大会関係者（団体及び個人）に対して一切の責任を追及することはいたしません。以上、誓約いたします。 2､私は、本大会を対価を得て、ビデオ、ラジオ、映画、写真、録音の対象にし公開することは、全て主催者の権限である事を承認いたします。 3､私は、主催者が本大会の広報、宣伝等の為に、私および、私のチーム関係者の氏名、写真などを含み参加申込書に記入した個人情報を、上記、個人情報に関するご案内の記載内容、リザルト・場内モニター・場内アナウンスなどに使用し、テレビ・ラジオ・ビデオ・インターネット・DVDなどを通じ配信、販売することは自由であり使用する事を承認いたします。私は、上記内容を誓約したことを条件に、本申込書に署名し参加申込いたします。ドライバー署名：親権者・保護者署名：印実印 ※ドライバーが20歳未満の場合に必要です。 FAX：0550-78-6794　mail：[email protected]　主催：㈱ウィンズアゲイン