ＳＰＡ　直入走行会参加申込書　兼　誓約書ル－ルとマナ－を守り、スタッフの指示に従って行動することを誓い参加を申し込みます。私は、今回申込をする「ＳＰＡ　直入走行会」の参加において安全走行に留意します。　またサーキット走行における危険性を理解しています。　また、走行会参加中はスタッフの指示に従い、他の参加者や主催者に迷惑をかけないことを誓います。万一、事故等が発生し、死亡・負傷・傷害等を被った場合でも主催者、施設管理者及び他の参加者に損害賠償を請求しないことを合わせて誓います。開催日２０１５年　３月　２８日　（土）参加者署名（自署）　印 ※　ＷＥＢの参加者リストへのお名前、車種の掲載について　可　・　車種のみ可フリガナＴＥＬ氏名携帯TEL 年　月　日生年月日住所年齢〒血液型男・女参加車両メ－カ－排気量 E-mail ｃｃ緊急時ＴＥＬ　お名前　ご本人の　（例）妻　連絡先ＡＰ会員 No ＫＡＺＥ No ＲＡＴ該当に○ 各クラス共、特製！牛串ランチ付き！（保険￥500別途）参加クラス No エントリ－料（金額に○）Ａクラス革ツナギ要　⇒５７秒　あくまでも目安です。 \8,000- \7,000- Ｂクラス革ツナギ要　５７秒⇒　/　ミニバイク \8,000- \7,000- \8,000- \7,000- 革ツナギ不要　追い越しはストレ－トのみ可（１本目のみ先導します。）革ツナギ不要　追い越しはストレ－トのみ可Ｄクラス（毎回先導します。）Ｃクラス \4,000- 参加者が未成年者の場合の親権者承諾書・印鑑証明添付（ｺﾋﾟ-不可）私は、　の親権者として「ＳＰＡ直入走行会」に参加申込みすることを承諾します。平成　２７年　月　日　親権者　氏名　実印 ※　当日の受付時間は、Ａ・Ｂ・Ｃクラスが 9：00～　Ｄクラスが 11：00～　です。　※時間厳守！ ※　当日は、怪我をされた場合に使用する健康保険証（コピ－でも可）を忘れずにお持ちください。 ※　当日は、受付に　この申込み書のコピ－をお持ちください。 ※　申込み受付店はコピ－をお客様にお渡しして、原紙は保管ください。申込み受付店 ■お客様にご記入頂いた個人情報は、本イベント運営、ならびに、お申し込み頂いた店舗がアフタ－サ－ビスのため利用させていただくことがございます。また本イベントで撮影した写真をＨＰ、ブログ、ＳＮＳ等に掲載いたします。掲載等、ご希望でない方は事前にお知らせください。印