住民基本台帳カード交付申請書 記入見本 岐阜県揖斐郡池田町長 様 平成 （本人による申請） 住民票 コード 氏 名 住 所 12345678901 池田 生年月日 （※） 年 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 55 年 5 月 5 太郎 月 日 性別 男 ・ 女 （※） 日 池 田 岐阜県揖斐郡池田町 六 之 井 １ ４ ６ ８ 番地 の １ △△アパート 連絡先 0585 - 45 - ○○×× 希望する カード様式 □ ○○号室 顔写真無し （様式Ａ） ・ □ 顔写真付き （様式Ｂ） ※住民票コードがわからない場合は、生年月日と性別を記入してください。 カード様式Ｂ 顔写真貼付欄 【注意事項】 ・申請者本人のみが撮影されたもの。 ・６か月以内に撮影されたもの。（カラー・モノクロどちらも可） 単位：ミリメートル ・正面を向き、無帽、無表情のもの。 ・背景や影がないもの。 2～6 ・ふちなしで右図の各寸法を満たしたもの。 ・写真は、原則お返しできません。 45 32～36 ・貼付した写真は、カードに転写されます。 ・その他旅券申請用写真の規格に準じます。 ※デジタルカメラで撮影された写真でも使用できますが、画質の 悪いもの（ドットやジャギーがある、解像度が低い、写真専用紙に 印刷されていない等）は使用できません。 15～19 35 代理人申請の場合に記入してください。 代理人氏名 住 印 連絡先 - - 所 住民基本台帳カード受領書 岐阜県揖斐郡池田町長 様 平成 年 月 日 本申請の住民基本台帳カードを受領しました。 受領する人 住 所 岐阜県揖斐郡池田町 氏 名 番地 印 （交付申請書）
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