受 付 参加申込書 K､PinKs-４輪TimeAttack '14第６戦 2014年12月14日 参加クラス 有限会社ケイ、プランニング御中 私は、ケイズ･K･サーキット競技規則ならびに、同走行規定に従うことに同意して参加申し込みします。 申込日 ﾌﾘｶﾞﾅ 平成 年 月 日 ※太枠内のみ漏れなく記入してください。 性 別 男 ･ 女 生年 昭和 月日 平成 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾘｻﾞﾙﾄ 記載名 ﾌﾘｶﾞﾅ 〒 血液型 RH + - 年 月 日 才 当ｺｰｽHPに掲載する競技レポート･リザルト、ポ イント表に記載するお名前 - 住 所 重複参加者 有 ・ 無 TEL e-mail(携帯不可) 同氏名 FAX 携帯 @ ライセンスＮｏ 未取得の場合は、発行申込書を当日提出ください 弁当 個数 主な戦績 車 両 申 告 書（自走可能な車両に限る） 軽自動車の場合、新規格か旧規格を○で囲む 参加車両名 (15字以内) 車 名 過給器 有 ・ 無 項目 改造 F・ﾀｲﾔ 有 ・ 無 R・ﾀｲﾔ 有 ・ 無 ﾀﾞﾝﾊﾟｰ 有 ・ 無 ｽﾌﾟﾘﾝｸﾞ 有 ・ 無 過給圧 有 ・ 無 軽量化 有 ・ 無 左詰 車名必須 車両型式 新 旧 排気量※ ﾐｯｼｮﾝ MT・AT EG出力 EG型式 ﾚｼﾌﾟﾛ･ﾛｰﾀﾘｰ･HV 変更の内容・銘柄 項目 改造 変更の内容・銘柄 有 ・ 無 LSD ﾐｯｼｮﾝ 有 ・ 無 ｸﾗｯﾁ系 有 ・ 無 その他 有 ・ 無 cc PS 主な戦績 ノーマルの状態から変更は、改造有りとして下さい。※排気量は、RE×1.5 過給器付×1.7、 HV(ガソリンエンジン排気量)×1.7を乗じた値を記入 Ｓタイヤは禁止 誓 約 書 私は、サーキット施設の使用、及びイベント参加に際し会場内で起きた事故、またそれらに関連して 起こった死亡、負傷、私自身及びサービス要員、運転者、同乗者、見学者の受けた損害について決して 主催者及び運営役員、係員、管理者（コース所有者を含む）並びに他の参加者に対して、非難したり責 任を追求したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約致します。この事は主催者、サーキット側等 の起因した事故であっても変わることは有りません。また施設、機材、車両等に損害を与えた場合は、 速やかに現況復旧のための賠償を致します。私は通常の運転能力を持ち、参加車両についても本コース を走行するのに適切であることを誓約致します。 誓約日 平成 年 誓約者（自筆に限る） 月 日 親権者署名（自筆に限る） (未成年者必須） 印 事務局 記入欄 ライセンス 受付日 新規 ・ 取得済 20 ． ． 印 下記の欄は、記入しないでください。 支払確認 参加料 20 ． ． 現 ・郵 ・振込 ・当日 ご記入頂いた個人情報は本競技会以外では一切使用致しません。 申請クラス の判定 可 否 ｸﾗｽ ／ ｾﾞｯｹﾝ 受 付 K､PinKs-４輪TimeAttack '14第６戦 参加申込書 参加クラス 忘れずに Ｂ 有限会社ケイ、プランニング御中 私は、ケイズ･K･サーキット競技規則ならびに、同走行規定に従うことに同意して参加申し込みします。 申込日 ﾌﾘｶﾞﾅ 2014 年 12 ケイズケイ 月 12 日 ※太枠内のみ漏れなく記入してください。 性 別 氏 名 け い ず け い ﾌﾘｶﾞﾅ 〒 110 - 0014 男 ･ 女 生年 昭和 月日 平成 血液型 RH + - Ａ Ａ ○○年 ○○月 ○○日 ○○才 ﾄｳｷｮｳﾄﾀｲﾄｳｸｷﾀｳｴﾉ 住 所 東京都台東区北上野○－○－○ ﾌﾘｶﾞﾅ ケイピーオフィスワン 当ｺｰｽHPに掲載する競技レポート・ ﾘｻﾞﾙﾄ ポイント表に記載するお名前 K P O F F I C E 1 記載名 重複参加者 かなさご けんじ 有 ・ 無 同氏名 TEL 03-5826-1570 FAX 03-5826-1570 携帯 090-0000-0000 e-mail(携帯不可) ＸＸＸ @ ＸＸＸ．ＸＸ．Ｊｐ ライセンスＮｏ 0 0 0 0 未取得の場合は、発行申込書を当日提出ください 弁当 個数 Ksﾀｲﾑｱﾀｯｸ2011シリーズチャンピオン 主な戦績 1 車 両 申 告 書（自走可能な車両に限る） 参加者両名には車名(シルビア等)を必ず入れて下さい 参加車両名 左詰 車名必須 (15字以内) が ん － ば れ ア ル テ ｯ ツ ァ 車 名 ｱﾙﾃｯﾂｧRS200 車両型式 SXE-10 新 旧 排気量※ 1998 cc 過給器 有 ・ 無 PS EG型式 ﾚｼﾌﾟﾛ･ﾛｰﾀﾘｰ･HV ﾐｯｼｮﾝ MT・AT EG出力 210 項目 改造 変更の内容・銘柄 項目 改造 変更の内容・銘柄 有 ・ 無 TRD機械式 LSD F・ﾀｲﾔ 有 ・ 無 ヨコハマ AD08 165-60-14 有 ・ 無 ヨコハマ AD08 165-60-14 R・ﾀｲﾔ ﾐｯｼｮﾝ 有 ・ 無 3速クロス(ノーマル車は不可) ｸﾗｯﾁ系 有 ・ 無 強化 ﾀﾞﾝﾊﾟｰ 有 ・ 無 コニー ｽﾌﾟﾘﾝｸﾞ 有 ・ 無 その他 有 ・ 無 ロールゲージ等 過給圧 有 ・ 無 ノーマル車は不可 主な戦績 Ksﾀｲﾑｱﾀｯｸ2011シリーズチャンピオン 軽量化 有 ・ 無 ノーマル車は不可 ノーマルの状態から変更は、改造有りとして下さい。 ※排気量は、RE×1.5 過給器付×1.7、HV(ガソリン エンジン排気量)×1.7を乗じた値を記入 Ｓタイヤは禁止 軽自動車の場合、新規格か旧規格を○で囲む 誓 約 書 私は、サーキット施設の使用、及びイベント参加に際し会場内で起きた事故、またそれらに関連して 起こった死亡、負傷、私自身及びサービス要員、運転者、同乗者、見学者の受けた損害について決して 主催者及び運営役員、係員、管理者（コース所有者を含む）並びに他の参加者に対して、非難したり責 任を追求したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約致します。この事は主催者、サーキット側等 の起因した事故であっても変わることは有りません。また施設、機材、車両等に損害を与えた場合は、 速やかに現況復旧のための賠償を致します。私は通常の運転能力を持ち、参加車両についても本コース を走行するのに適切であることを誓約致します。 誓約日 2014 年 12 誓約者（自筆に限る） 月 12 日 未成年の方は忘れずに 親権者署名（自筆に限る） (未成年者必須） ケイズ 事務局 記入欄 ライセンス 受付日 新規 ・ 取得済 20 ． ． ケイズ 印 け い ず け い 印 けいず けいいち 下記の欄は、記入しないでください。 支払確認 参加料 20 ． ． 現 ・郵 ・振込 ・当日 ご記入頂いた個人情報は本競技会以外では一切使用致しません。 申請クラス の判定 可 否 ｸﾗｽ ／ ｾﾞｯｹﾝ
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