糖尿病性網膜症心血管スクリーニング外来診療情報提供書ふりがな患者氏名 (明・大・昭・平) 生年月日 ① 年月 ( 日生才) 予約申し込み方法 TEL 019(651)5111(内線 7222)まで直接電話 □循環器センター事務室 □循環器医療センター事務室 FAX 019-624-8372 まで本用紙を FAX、折り返し診察日時を記載した予約票を FAX で返信いたします (希望日時 ② ① 月日 ② 月日 ③ 月日) 以下の項目のご記入をお願いします。・診断：糖尿病 □2 型 ( ・発症時期 □1 型 )年頃・合併症：神経障害 □なし )年罹病期間約( □あり腎症・受診中断歴：□なし □あり・併発症：□高血圧症 □高脂血症・治療法：□未治療 ) □その他( □なし □冠動脈疾患 □食事療法のみ □あり(早期顕性腎不全) □脳血管障害 □経口糖尿病薬 □インスリン ) 治療内容( ・その他(家族歴、既往歴、経過、治療・処方など)：・検査データ BUN( TC( 検査日( )mg/dl )mg/dl 年 CRE( TG( 月日) )g/dl HbA1c( )% UA( )mg/dl HDL-C( )mg/dl )mg/dl LDL-C( )mg/dl ・ビグアナイド薬（グリコラン、メトグルコ、メデット、ネルビスなど）の内服 □なし □あり・網膜症のステージ □単純 □増殖前 □増殖 □詳細な分類は不明本用紙を患者氏名、住所、連絡先、保険がわかるもの(カルテ 1 号紙、保険証など)と一 ③ 緒に循環器医療センター事務室 FAX 019-624-8372 まで FAX をお願いします。 (電話で予約申し込みの場合は、予約受付後 3 日以内に FAX をお願いします) ④ 予約票に患者氏名・予約日時を記載して患者さんにお渡し下さい。 ⑤ 当院診察日に予約票・保険証・お薬手帳を持参するようにご指示をよろしくお願いします。ご紹介ありがとうございました。平成施設名：年医師名：月日電話番号： FAX 番号：