木城町ふるさと納税寄付申出書平成木城町長年月日宛て郵便番号：〒ご住所：－ふりがなお名前：生年月日：大/明/昭/平連絡先：電話ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：（男・女）年月日私は、木城町を応援するため、下記のとおり寄付を申し込みます。記寄付金額お礼特産品円（一般寄付金として）（商品番号）（例：Ａ－１）【通信欄】１．希望される納付方法に『○印』をお願いします。（１）口座振込：最寄りの金融機関（郵便局を除く。）でからお振込みください。 ※後日、メール・ＦＡＸ等で口座番号など必要な情報をお知らせします。 ※【重要】口座振込の場合、振込手数料が寄付者負担となりますのでご注意ください。（２）納付書払： ①全国の主要コンビニエンスストア用納付書（振込手数料不要） ②郵便局用専用納付書（振込手数料不要）２．支援の指定を希望する事業の番号に『○印』をお願いします。 ①口蹄疫・鳥インフルエンザ対策などの町内畜産業支援 ②えほんの郷・川原自然公園などの町内観光施設の運営支援 ③台風・地震などの自然災害への対策支援 ⑤その他（ ④ふるさと支援（特に指定がない場合））３．木城町広報誌等における納税寄付者の氏名公表について『○印』をお願いします。 ①同意する ②希望しない～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～（個人情報の取扱いについて）ふるさと納税に関して木城町が収集した個人情報は、ふるさと納税に関する必要な事務のみに使用します。また、本人の同意があるときなど木城町個人情報保護条例所定の場合以外は、個人情報を目的外使用又は第三者へ提供することはありません。 FAX 送信先：０９８３－３２－３４４０メール送信先：[email protected]