記入例 - 東京農工大学図書館

学術情報課長
学外・小金井文献複写申込書　Order form for Interlibrary Loan (Photocopy)
この申し込みによる著作権に関する一切の責任は申込者が負います
総務係長
情報サービス係長
担当
東京農工大学府中図書館
お持ちのカードによって記入欄がことなります。
注1学生証
: 読みやすい字で記入してください。
➡ ① / 職員証 ➡ ② / 図書館利用者カード ➡ ③
わかる場合のみ記入してください。
注2 : 私費払いの場合、複写物到着時にご連絡いたします。お支払いは図書館別館3F総務係で受け付けます。他大学に所蔵が無く国立国会図書館へ依頼した場合は振込になります。
申込日
Date
2014 年
6
月
25
大学運営費（教員配分経費）のみ
教員名
フリガナ
トウキョウ　ハナコ
申込者氏名
東京　花子
Name
99999999
所属
連絡先
●●●＠▲▲.■■■.◆◆.▼▼
できるだけメールアドレスをご記入ください。
（どちらかに○）※外部資金での申込はできません
Expense
（教員配分経費）
Public
・
私費
Private
論文名（Title of article）
～
21
●○　□◆
35
2010
Year
論文名を記入してください。不明の場合は「不明」と記入してください。
下記①、②の項目について、A～D（または、A～B）を選択して○で囲んでください。
①手配範囲
②複写種類
A.　小金井図書館
B.　他大学、国会図書館
C.　JST
A.　カラーページはカラー複写
D.　国外機関
B.　すべて白黒複写
（料金は高くなることがあります）
注1 : 国外手配の場合は必ず記入してください。　注2 : JST、CAの記事番号が分かる場合は記入してください。
JDream 整理番号、DOIなど（特に依頼内容に不明箇所がある場合はなるべく出典をご記入ください。）
Remarks column
メ
モ
P.
※　JDreamでは、論題が書かれている言語にご注意ください。（原題を記入してください。）
出典
備考
依頼番号
11
No.
著者名（Author）
4
Tel or e-mail
大学運営費
28
学年
機械システム工学科
支払区分
資料名（図書名・雑誌名など）を記入してください。略称しかわからない場合は略称でも結構です。
Vol.
下記①～③いずれかをご記入願います。
①　学籍番号
②　職員番号
③　利用者番号
（STUDENT ID）
（STAFF ID）
（USER ID）
学科・専攻
ISSN or ISBN :
日
農
印
工
農工　太郎
Faculty Advisor
Department / Grade
○○○○ - □□□□
Webcat : AA/AN/BA/BN/BB △△△△△△△△
資料名（Title of Book or Periodical）
依頼先
受領年月日
料金
府中
小金井
EJ
NACSIS
国会
JST
BL

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