文献コピー・図書借用依頼申込書（他機関） ※ 太枠内を記入してください。 申込 Ｎｏ． ※ 申込みの前に、必ず図書館の所蔵検索をし、（OPAC、 学術雑誌目録）所蔵の有無をご確認ください。 ※ 送付方法及び国内に所蔵しない場合の海外への申込、カラー頁があった場合のカラー複写（注）の申込についても記入してください。 （注：モノクロ複写料金より高額です。 料金は、各機関によって違います。参考：ｶﾗｰ@80円∼200円 ﾓﾉｸﾛ@35円∼50円） 申込者氏名 所属 （内線 ） 申込月日 月 日 支払区分 私 費 公 費 所蔵館 雑誌名・図書名 巻頁年 Ｖｏｌ． Ｎｏ． ｐ. - ( )年 照会 著者名 論題 申込処理月日 月 日 受付No. 請求書到着月日 月 日 コピー到着月日 月 日 支払処理月日 月 日 支払方法 相殺サービス・郵便振替・切手 銀行振込 ・現金書留 ・為替 ・ その他 文献渡し確認印 送付方法： 普通 ・ 速達 海外への申込： 要 ・ 不要 ｶﾗｰ複写： 要 ・ 不要 料金内訳 複写料金 @ 枚 円 送料 その他 円 合計 円 円 出力ｻｲｽﾞ：A4ヨコ
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