文献コピー・図書借用依頼申込書（他機関）
※ 太枠内を記入してください。
申込 Ｎｏ．
※ 申込みの前に、必ず図書館の所蔵検索をし、（OPAC、 学術雑誌目録）所蔵の有無をご確認ください。
※ 送付方法及び国内に所蔵しない場合の海外への申込、カラー頁があった場合のカラー複写（注）の申込についても記入してください。
（注：モノクロ複写料金より高額です。 料金は、各機関によって違います。参考：ｶﾗｰ@80円∼200円 ﾓﾉｸﾛ@35円∼50円）
申込者氏名
所属 （内線 ） 申込月日 月 日
支払区分
私 費
公 費
所蔵館
雑誌名・図書名
巻頁年
Ｖｏｌ． Ｎｏ．
ｐ.
-
( )年
照会
著者名
論題
申込処理月日 月 日
受付No. 請求書到着月日 月 日
コピー到着月日 月 日
支払処理月日 月 日
支払方法 相殺サービス・郵便振替・切手
銀行振込 ・現金書留 ・為替 ・ その他
文献渡し確認印
送付方法： 普通 ・ 速達 海外への申込： 要 ・ 不要 ｶﾗｰ複写： 要 ・ 不要
料金内訳
複写料金
@
枚
円
送料
その他
円
合計
円
円
出力ｻｲｽﾞ：A4ヨコ