記入例 小金井市愛育手当受給資格認定申請書 こがねい ふ り が な 受 給 資 格 者 氏 名 たろう 小金井 太郎 小金井市 住 生 年 月 日 幼児との続柄 本町 ６丁目 ３号 幼 認可外保育園等に通ってい ０４２－３８３－１１１１ 氏 名 柄 生 年 月 日 続 小金井 一郎 子 平成○年４月２日 る場合は施設名と通園開始 入所施設名又は利用事業名 年月を記入してください。 ○○保育園 （平成○○年４月から通園） 児 受給資格者名義の口座を 金 融 機 記入してください。 口 関 座 込 ６番 父 所 電 話 番 号 振 昭和５５年１月１日生 銀行 小金井支 店 口座番号 １普通・２当座 名 こがねい 義 備考 ４ 歳児 申請年度の４月１日現在の 12345678 年齢をお書きください。 コガネイ タロウ 小金井市愛育手当受給資格の認定を申請します。なお、この制度を利用するに際し、幼児の 幼稚園等もしくは特定教育・保育施設の在籍状況又は特定地域型保育事業の利用状況その他受 給資格の有無につき、公簿等により確認することに同意します。 平成○○ 年 ４月 ２０日 氏名 小金井 太郎 （宛先）小金井市長 施設入所 ※ 確 認 事業利用 住 ※審 所 査 幼 稚 園 等 有 無 確認 年 月 印 日 ○ 特定教育・保育施設 有 無 確認 年 月 印 日 ○ 特定地域型保育事業 有 無 確認 年 月 印 日 ○ 確認 年 月 印 日 ○ 住民基本台帳、その他 認 定 ・ 却 下 ※却 下 理 由 ※印の欄は記入しないでください。 認定番号第 号
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