ビザ申請用紙 VISA Application

KINGDOM OF CAMBODIA
NATION RELIGION KING
Photo
3
VISA APPLICATION FORM
Royal Embassy of
Cambodia to Japan
3
35mm x 45mm
3
Please fill the form in English （英語で記入してください）
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Surname / 姓 :
Present Occupation / 職業 :
First name / 名:
Place of residence / 現住所 :
Sex / 性別:
Male / 男
Date of Birth (dd/mm/yy) :
Female / 女
生年月日（日/月/年）
Mobile Phone / 携帯番号 :
Place of Birth / 出生地 :
Home Phone / 電話番号 :
Nationality / 国籍 :
Place of work / 勤務先 :
Date of entry (dd/mm/yy) :
Place of stay / 宿泊予定地 :
入国予定日（日/月/年）
Date of exit (dd/mm/yy) :
出国予定日（日/月/年）
Point of entry in Cambodia / 入国予定地 :
Means of transportation / 交通手段 :
Point of exit in Cambodia / 出国予定地 :
Purpose of visit to the Kingdom of Cambodia / 渡航目的 :
Tourist
観光
Business
業務
Diplomatic
外交
Official
公用
Others
その他
Means of transportation / 交通手段 :
Passport No. / 旅券番号 :
Place of issue / 旅券発行地 :
Date of issue (dd/mm/yy) :
発行日（日/月/年）
Date of expiration (dd/mm/yy) :
失効日（日/月/年）
For official use
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ហតថេលខមរនតីទទួលបនទុកកិចចករកុងស៊ុល
8-6-9 AKASAKA Minato-ku, Tokyo 107-0052
http://camemb.jpn.mfa.gov.kh
Tel: 03-5412-8521/Fax: 03-3478-0644
Number of Entry / 入国回数 :
Single Entry / シングルビザ
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1 Year /１年
2 Years / ２年
3 Years / ３年
I hereby declare that the information
on this form is true and correct.
上記の通り相違ありません。
Date (dd/mm/yy) :
申請日（日/月/年）
Signature of applicant / 署名

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