KINGDOM OF CAMBODIA NATION RELIGION KING Photo 3 VISA APPLICATION FORM Royal Embassy of Cambodia to Japan 3 35mm x 45mm 3 Please fill the form in English (英語で記入してください) ****** Surname / 姓 : Present Occupation / 職業 : First name / 名: Place of residence / 現住所 : Sex / 性別: Male / 男 Date of Birth (dd/mm/yy) : Female / 女 生年月日(日/月/年) Mobile Phone / 携帯番号 : Place of Birth / 出生地 : Home Phone / 電話番号 : Nationality / 国籍 : Place of work / 勤務先 : Date of entry (dd/mm/yy) : Place of stay / 宿泊予定地 : 入国予定日(日/月/年) Date of exit (dd/mm/yy) : 出国予定日(日/月/年) Point of entry in Cambodia / 入国予定地 : Means of transportation / 交通手段 : Point of exit in Cambodia / 出国予定地 : Purpose of visit to the Kingdom of Cambodia / 渡航目的 : Tourist 観光 Business 業務 Diplomatic 外交 Official 公用 Others その他 Means of transportation / 交通手段 : Passport No. / 旅券番号 : Place of issue / 旅券発行地 : Date of issue (dd/mm/yy) : 発行日(日/月/年) Date of expiration (dd/mm/yy) : 失効日(日/月/年) For official use ៃថងផតល់ …………………………………… ទិដឋករេលខ ……………………………. របេភទ……………………………………. ៃថង………ែខ………..ឆន… ំ ……… ហតថេលខមរនតីទទួលបនទុកកិចចករកុងស៊ុល 8-6-9 AKASAKA Minato-ku, Tokyo 107-0052 http://camemb.jpn.mfa.gov.kh Tel: 03-5412-8521/Fax: 03-3478-0644 Number of Entry / 入国回数 : Single Entry / シングルビザ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - Multiple Entry / 数次ビザ : ==> 1 Year /1年 2 Years / 2年 3 Years / 3年 I hereby declare that the information on this form is true and correct. 上記の通り相違ありません。 Date (dd/mm/yy) : 申請日(日/月/年) Signature of applicant / 署名
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