共通書式 1 計測( 肩・上腕・前腕・手) カルァ No. (1 D) 氏名 年齢 手JI き 手 男 女 患 右・左・両側 右・左 リ 傾 歳 診断名 検査日 年 月 日 ￨検者名 ￨ 右 周囲径 ( cm) 上腕 最大 前腕 (医師・ OT . P T) 左右差，その他 左 .ー その他( 握力 ( kg，mmHg ) 1 回目 機種名 2 回目 右 左 左右差，その他 右 左 左右差，その他 3 回目 平均 pul p，si de，tip，3 di git s ピンチ力 ( kg ，g) l 回目 機種名 2 回目 '‘ー 3 回目 平均 右 左 左 右 差 ( 短縮長) 上肢長 長さ ( cm) その他( // 肩関節 屈曲 (自 ・他) 伸展 右 左 右 左 外転 内転 外旋 内旋 可動域 肘関節 (0 ) 伸展 (自 ・他) 屈曲 前腕 回外 (自 ・他) 囲内 背屈 手関節 掌屈 (自 ・他) 榛回 尺屈 他動運動角度は( ) を付して記入する. 計測に関しては P18参照. 69
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