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書式四一 6 模側列形成不全の機能評価表
カルテ N
o.
(男・女)
患者名
利き手(右・左)
年令(
患側(右・左・両側)
検査日
年
日
月
検者名
初診日
年
月
日
手術日
年
月
日
1.形態的分類
A
.母指球の形成不全
B
. Blauthの分類
右
左
右
左
な
し
正常
車
呈
度
I度
中等度
E度
高
E度
度
W度 (浮遊母指)
V度 (
完全欠損)
C
. 右図に形態， X線所見を記入する .(指形成不全の状態，手根部形成不全の状態，桧骨形成不全の状態，肘関節形
成不全の状態など)
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X 線所見
右
X 線所見
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. 機能評価(術後)
A. 上肢
右
左
手関節右表に記入する.
B. 母指機能
頁 )を用いる.
母指多指症の項(19
上肢長 (
肩峰
中指指尖)
cm
cm
上腕長 (
肩峰
肘関節 )
Cロ1
c
m
前腕長 (
肘関節尺骨茎状突起 )
Cロ1
cm
前腕周囲径
cm
cm
前腕湾曲
C. 母指対立機能
共通書式 6(
5
5頁)を使用する.
形態
手関節榛屈
R 手関節背屈/掌屈
。
/
/
榛屈/尺屈
/
/
肘関節伸展/屈曲
/
/
M
前腕
囲内/囲外
/
/
2
5

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