書式皿 正中 ・尺骨・ 榛骨神経損傷 ( 障害 )の機能評価表 カルテ No. (男・ 女 ) 年 令 ( 患者名 o 診 断 受傷 日 検査日 年 日 月 初診日 手術日 検者名 1.受傷原因 。 切 創 ( ) ，刺創， 挫創，圧迫，そ の他 ( 皿. 受傷直後の処置- N. 受傷より初診までの処置 V. 知覚機能評価:図は共通書式 8( 5 7，5 8頁 )を使用する 計 調) 1 値 11 moving-2PD 町 立 s t a t i c 2 P D mπ1 SO Semmes-W e i n s t e i n 尺骨神経 S2 P movi n g -2PD ロ1m s t a t i c 2 P D mロ1 SO SemmesW e i n s t e i n 侠骨神経 Sl Sl S3 S4 C S2 P S3 S4 C 1 movi ng-2PD 汀 汀l s t at i c-2PD mm SO Semmes-W e i n s t e i n Sl P S2 S3 S4 C V I . 自律神経障害 :( 無，有) V I I . 筋力テス ト・共通書式 7( 5 6頁)を使用する V I I I . 運動機能評価 計 担4 評価 値 評価対象 筋 ( 正中神経 MMT ( )X5 MO M1 M2 M3 M4 x100 評価対象筋( 尺骨神経 MO M1 M2 M3 M4 MMT ( )X5 X 1 0 0 評価対象筋 ( 榛骨神経 MO M1 M2 M3 M4 M M T( )X5 X 1 0 0 *母指対立機能は共通書式 6( 5 5頁 )を 用いる. X . ピンチカ 右 ( 母・ 示指問指腹つまみ)右 左左左 I X . 握力 刃. 電気生理学的検査 ( k g，mmHg) ( k g，g) ( k g，g) ( 母・小指問指腹つまみ)右 6 0，6 1頁) 共通書式 9( -9- 日 日 日 I I . 損傷部位.共通書式 8( 57，5 8 頁)を 使用する 正中 神経 月一月一月 患側(右 ・左 ・両倶 年 一 年一 年 利き手(右・左)
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