ＰＥＴ/ＣＴ装置の購入 総合評価一般競争入札実施要領 １．趣旨 本調達は、虎の門病院付属健康管理センター・画像診断センターで使用するＰＥＴ/ＣＴ 装置を総合的な審査により選定するものである。 ２．名称、目的及び概要 （１）名称 ＰＥＴ－ＣＴの購入 （ＰＥＴ/ＣＴ装置１台導入およびそれに伴う装置搬入・設置、検査室増設工事一式） （２）目的・概要 当院は、地域がん診療連携拠点病院等に認定され、高度な先進医療を提供する病院 である。その臨床を支える付属健康管理センター・画像診断センターには現在、東芝 製 Aquiduo16(PCA-7000B)を設置している。今後さらに増加すると予想される検査やが ん検診へ対応するため、今回のＰＥＴ/ＣＴ装置を加え、２台体制で検査の充実を図る。 なお、本入札は一般競争入札ではあるが、設置場所がオフィスビル６階であること、 病院本体各システムとの連携や現在稼働中の装置との連携等により、特殊状況となる ことが予想される。そこで各メーカーの優れた技術力や創意工夫等を見極めるため、 金額のみの競争ではなく総合評価落札方式とする。詳細は「仕様書」による。 （３）設置場所 国家公務員共済組合連合会 虎の門病院付属健康管理センター・画像診断センター 〒105-0001 東京都港区虎ノ門 1-2-3 虎ノ門清和ビル 6Ｆ ３．落札者決定までのスケジュール （１）公示開始 ：平成 26 年 4 月 7 日（月） （２）秘密保持誓約書（入札参加申込締切） ：平成 26 年 4 月 16 日（水）15:00（e-mail 可） （３）質問締切 ：平成 26 年 4 月 16 日（水）15:00 （e-mail） （４）質問への最終回答 ：平成 26 年 4 月 18 日（金）15:00 （５）入札書等提出 ：平成 26 年 4 月 21 日（月）15:00 （６）プレゼンテーション ：平成 26 年 4 月 22 日（火）15:00 （７）選考結果通知 ：平成 26 年 4 月下旬 1 (e-mail） ４. 入札参加資格 下記の条件を全て満たす業者であること （１）当院所定の入札資格参加申込手続きを行い、審査結果通知書を当院から受理して いる業者。又は全省庁統一資格審査の結果通知書を受理している業者 （２）当院もしくは省庁に納入実績がある業者 （３）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律に規定する暴力団又は暴力団員 でないこと。 ５．提出書類の種類及び提出期限 （１）秘密保持誓約書 秘密保持誓約書（様式１）の提出をもって本業務に参加する意思があるものとする。 e-mail 可とするが、原本については後日必ず持参または郵送のこと。 提出期限 平成 26 年 4 月 16 日（水） 15:00 まで （２）入札書等提出書類 本業務の入札に係る資料として、次の書類を提出すること。 各様式は秘密保持誓約書（様式１）提出者へ電子メールにて別途送付する。 ア 誓約書（様式２） イ 入札書（様式３） 、委任状（様式４） ウ 資格審査結果通知書（全省庁統一資格） （写） エ プレゼンテーション資料 提出部数等 ア １部 イ 厳封（様式５のみ）して各 1 部 ウ 1部 エ 16 部 提出期限 平成 26 年 4 月 21 日（月） 提出場所 事務局へ持参または郵送 15:00 必着 なお、各書類提出後の変更は一切認めない。 （３）入札説明会 入札説明会は実施しない。 ただし、実施要領及び仕様書の質問があるときは、質問書に取りまとめの上、次の期 2 間内に、電子メールにより提出すること。 質問書は、別紙（様式５）の例により、Microsoft Word 形式で作成するものとし、当 該電子データを電子メールに添付して送付すること。 質問に対する回答は、秘密保持誓約書を提出した業者すべてに回答する。 質問受付期間 平成 26 年 4 月 16 日(水) 15:00 まで 最終回答日 平成 26 年 4 月 18 日(金) 予定 （４）その他の留意事項 ①入札保証金及び契約保証金 全額免除 ②入札及び契約の手続きにおいて使用する言語及び通貨は、日本語及び日本国通貨に 限る。 ③提出書類等について、各々定められた提出期限までに提出されない場合は、辞退す るものとみなし、当院は辞退届の提出を求めるものとする。 ６．落札者決定及び発表方法 （１）決定方法 当院は公平な審査を行うため、当院の職員から構成された選定委員会を設置し、定 められた選考基準に基づき総合的に決定する。（落札者は１社のみ） ①技術等に関する評価 プレゼンテーション（質疑応答含む）の内容について評価する。 ②価格に関する評価 装置本体金額、搬入設置費用、検査室増設費用に関する評価 また、運用保守費用については参考価格として評価の一部とする。 （２）発表方法 入札者に対し、文書にて通知する。選考結果については、採用・不採用のみを通知し、 選考結果に関する説明等は一切行わない。 （３）契約 落札者と契約書を締結する。 3 ７．事務局 〒105-8470 東京都港区虎ノ門 2 丁目 2 番 2 号 国家公務員共済組合連合会 電 虎の門病院 用度課（担当：斉藤信也） 話 : 03－3588－1111 E-mail : [email protected] ８．その他 （１）入札書作成、提出等に要する費用は参加者の負担とし、提出された書類等について は返還しない。 （２）本事業に関する情報提供は、メール等を通じて適宜行うものとする。 （３）当院の HP http://www.toranomon.gr.jp/ 4 競争契約入札心得 （総合評価落札方式） 国家公務員共済組合連合会 虎の門病院 競争契約入札心得 （目的） 第 1． 国家公務員共済組合連合会（以下「連合会」という）が行う一般競争入札及び指名 競争入札（以下「競争入札」という）について、入札者は、この心得の定めるとこ ろにより従わなくてはなりません。 （入札等） 第 2． 入札者は、入札仕様書、契約書案並びに現場等を熟知のうえ入札してください。こ の場合、これらの書類その他について疑義がある時は、関係職員の説明を求めるこ とができます。 （２）入札の金額は特に示さない限り、消費税を含まない額を記載します。 （３）入札書は、別紙により作成し、封をしたうえ、入札者の氏名を表記し、広告 又は指名通知した場所及び日時に入札しなければなりません。 （４）入札者は、代理人（入札参加者により作成された入札書を伝達する使者は含 まない）をして入札させるときに、委任状を持参させ、入札前に必ずその委任状を 理事長又はその委任を受けた者（以下「契約担当者」という）に提出しなければな りません。 （５）入札者又はその代理人は、当該入札に対する他の入札者の代理人を兼ねるこ とはできません。 （６）入札者は、一旦入札した後は開札の前後を問わず、これを引換え、変更し、 又は取り消しをすることができません。 （入札の辞退） 第２の２ 指名を受けた者は、入札執行の完了に至るまでは、いつでも入札を辞退することが できます。 （２）指名を受けた者は、入札を辞退するときは、その旨を、次の各号に掲げると ころにより申し出るものとします。 イ）入札執行前にあたっては、入札辞退届を契約担当者に直接持参し、又は郵 送（入札日の直前までに到達するものに限る）して行います。 ロ）入札執行中にあっては、入札辞退届又はその旨を明記した入札書を入札を 執行する者に提出して行います。 （３）入札を辞退した場合は、これを理由として、以後の指名等について不利益な 扱いを受けるものではありません。 (公正な入札の確保） 第２の３ 入札者は私的独占の禁止及び公正な取引の確保に関する法律（昭和２２年法律第５ ４号）等に抵触する行為を行ってはいけません。 （競争の取り止め等） 第３． 入札者が連合し、又は不穏の行動をなす等の場合において、競争を公正に執行する ことができないと認められるときは、当該入札者を競争に参加させず、又は競争入 札の執行を延期、若しくは競争入札を取り止めることがあります。 （開札） 第４． 選考結果通知書の発送により通知します。 （入札の無効） 第５． 次の各号の一に該当する入札は無効とします。 （１）連合会の定めた競争入札に参加する資格のない者のした入札 （２）委任状を提出しない代理人のした入札 （３）記名、押印のない入札 （４）金額を訂正した入札 （５）誤字、脱字等で意思表示の内容が不明瞭な入札 （６）明らかに連合によると認められる入札、又は妨害行為を行った者の入札 （７）同一の競争入札について、他の入札者の代理人を兼ね、又は２以上の入札書を差 し入れた者の入札 （８）その他連合会が定めた競争入札に関する条件に違反した入札 （落札者の決定） 第６． 入札者のうち、予定価格の制限の範囲内で価格以外の要素も加えた最も高い総合評 価点を得た者を落札者とします。審査は非公開とし、審査に対する異議申し立ては 一切受付けません。 また、次の各号の一に該当すると認められるときは、入札者を落札者にしないこと があります。 （１） 落札者となるべき者と契約を締結することが公正な取引の秩序を乱すおそ れがあって著しく不適当であると認められるとき。 （２） 入札価格が著しく低いため、その価格によっては、契約の内容に適合した 履行がなされないおそれがあると認められたときは、別に定める基準（低 入札価格調査基準）による手続きにより、当該契約の相手方となりうるか 判定をおこなうものとする。 （再度入札） 第７． 開札の結果、予定価格の制限の範囲内の価格の入札者がないときは、再度入札を行 います。 （総合評価点が同点の場合の決定） 第８． 総合評価点が同点の場合は、技術評価点の上位の者を落札者とし、さらに技術評価 点も同点の場合はくじ引きにより落札者を決定します。 （契約書等の提出） 第９． 落札者は、落札決定の日から７日以内に別に定める契約書を提出して下さい。 （２）入札者が前号の期間内に契約書に記名押印して提出しないときは、その者は 落札者としないこととします。 （異議申立） 第 10． 入札参加者又は、入札後においては、この心得、入札説明書、契約書(仕様書）案、 図面、現場等について、不明なことを理由に異議を申し立てることはできません。 （諸書類の返還） 第 11． 入札のため貸与した書類等は、入札に先立って契約担当者に返し、借用書を受けと ってください。 ＰＥＴ／ＣＴ装置の購入 仕様書 平成２６年度 国家公務員共済組合連合会 虎の門病院 作成日平成 26 年 4 月 調達物品の備えるべき技術的要件 （装置の性能、機能に関する要件） 1 1-1 1-1-1 1-1-2 1-1-3 1-1-4 1-1-5 1-1-6 1-1-7 1-1-8 1-1-9 1-1-10 1-1-11 1-1-12 1-1-13 1-2 1-2-1 1-2-2 1-2-3 1-2-4 1-2-5 1-2-6 1-2-7 1-2-8 1-2-9 1-2-10 1-2-11 1-2-12 1-2-13 1-2-14 1-2-15 1-2-16 1-2-17 1-2-18 1-2-19 1-2-20 1-2-21 1-2-22 1-2-23 1-2-24 1-2-25 1-2-26 1-3 1-3-1 1-3-2 1-3-3 1-3-4 1-3-5 1-3-6 1-3-8 1-3-9 1-3-10 1-3-11 1-3-12 1-3-13 1-3-14 PET/CT装置は、ガントリーおよび寝台、PET、CT、操作・処理コンソール部、および読影コンソールから構成され、以下の要 件を満たすこと。 ガントリーおよび寝台は、以下の要件を満たすこと。 PET装置部ガントリは非移動型の床固定式であり寝台が移動する方式であること。CT装置部と一体であること。 PET部およびCT部共に、ボア径が700mmΦ 以上であること。 ガントリーに緊急停止ボタンを備えること。 位置決め用レーザー式投光器を有すること。 最大190cm以上のPET/CT撮影が可能な寝台であること 寝台はその上面が床面から68cm以下まで下降すること。 寝台昇降操作を操作室内から行なえること。 寝台移動方式の撮像と寝台連続移動方式の撮像のいずれかが行えること。 1-1-8の寝台移動は寝台全体が移動するか、クレードル移動方式であること 最大荷重が195kg以上であること。 頭部固定ホルダーや腕を挙上した状態を安定して保持できるアームレストを有すること。 放射線治療計画用フラット天板を備えていること。 2段持ち手付きの踏み台を有すること。 PET部は、以下の要件を満たすこと。 検出器素材はLSO、LYSO、LBSのいずれかを用いていること。 検出器シンチレータ素子の蛍光減衰時間が53nsec以下であること。 同時計数タイムウインドウ幅は4.9nsec以下であること。 検出器サイズは、4.2×6.3mm以下で、厚さは20mm以上であること。 検出器の総素子数は13000個以上であること。 検出器はリング状に全周に配列されていること。 断面内有効視野は676mmΦ 以上であること。 1BEDの体軸撮影領域は157mm以上であること。 3Dの収集においてFOV中心から1cmの位置での断面内空間分解能（FWHM）はNEMA NU2 2007に基づく計測で5.0mm以下 であること。 3Dの収集においてFOV中心から10cmの位置での断面内空間分解能（FWHM）はNEMA NU2 2007に基づく計測で5.5mm以 下の場合は、加点として評価する。 3Dの収集においてFOV中心から1cmの位置での体軸方向空間分解能（FWHM）はNEMA NU2 2007に基づく計測で5.6mm以 下であること。 3Dの収集においてFOV中心から10cmの位置での体軸方向空間分解能（FWHM）はNEMA NU2 2007に基づく計測で6.4mm 以下であること。 3Dデータ収集時におけるシステム感度(真の計数のみ)は、NEMA NU2 2007に基づく計測で7.0cps/ｋBq以上であること。 散乱フラクションは、NEMA NU2 2007 に基づく計測で38％以下であること。 全身検査において最小スライス厚は2.0mm以下であること。 128×128および256×256、400×400の画像マトリクスで出力する機能を有すること。 リストモードをサポートし、ダイナミック、呼吸同期収集が可能であること 短時間のWholebodyを繰り返し収集する機能を有すること。 全身撮像に1ベッド当たりの収集時間を任意に設定できること。 4D-PET/CT呼吸同期収集ができること PET撮影時における心電図同期収集が可能であること。 Time of Flight(TOF)によるPET画像再構成が可能であること。 TOF技術を組み込んだFBP(Filtered Back Projection)画像再構成機能を有すること。 全身検査データに対し、点広がり関数を組み込んだ3D-OSEM+TOF画像再構成が可能であること。 リストモードデータに対し、点広がり関数を組み込んだ3D-OSEM+TOF画像再構成が可能であること。 PET Rawデータバックアップ用に、合計2TByte以上の取り外し可能な磁気ディスクドライブを有すること。 CT部は、以下の要件を満たすこと。 検出器材質は固体検出器であること。 1回転で16スライス以上のデータ収集が可能であること。 最短フルスキャン時間は0.5秒/回転以下が可能であること。 X線管電圧は70ｋV以下から140ｋV以上の間で4種類以上の設定が可能であること。 X線管電流は、20mA以下から500mA以上の範囲で設定が可能であること。 X線管球の蓄積熱容量は、6.0MHU(IEC規格)相当以上であること。 最大陽極冷却率は800kHU/分以上であること。 ヘリカルピッチファクターは複数設定できること。 金属アーチファクトの影響を低減する吸収補正マップ作成機能を有すること。 診断用CT画像の断面内有効視野は500mmΦ 以上であること。 吸収補正用CT画像の断面内有効視野は700mmΦ 以上であること。 被検者の体格に応じてX線量を自動調整する、被曝低減機能を有すること。 ビームハードニングアーチファクト除去機能を有していること。 1-3-15 1-3-17 1-3-18 1-3-19 1-4 1-4-1 1-4-2 1-4-3 1-4-4 1-4-5 1-4-6 1-4-7 1-4-8 1-4-9 1-4-10 1-4-11 1-4-12 1-4-13 1-4-14 1-4-15 1-4-16 1-5 操作・処理コンソール部は、以下の要件を満たすこと。 操作コンソールは、解像度1280x1024以上の19インチx2画面以上の液晶カラーモニタを有すること。 メニューおよびオンラインヘルプ機能を有すること。 CTおよびPETの撮影条件、画像再構成条件を設定したプロトコルを保存する機能を有すること。 画像データ収集と画像再構成が同時並行処理できる機能を有すること。 PETリストモードデータに対し、任意の時間フレームのダイナミック画像、および任意分割数の同期画像の画像再構成ができ ること。 PET画像の再構成は、3D逐次近似法で行う機能を有すること。 点広がり関数を組み込んだ3D逐次近似再構成法で行う機能を有すること。 PET画像、CT画像、重ね合わせ画像に対し任意の横断面、矢状面、冠状断面を同時に表示できる機能を有すること。 PET画像の3D-VOIによるSUV計測機能を有すること。 PETとCT、MRI画像との自動位置合わせ機能を有すること。 マニュアルでPETとCTの位置合わせ後、再度吸収補正を含めたPET画像再構成処理が可能であること。 MIP/MPR/ボリュームレンダリング等の3D画像処理機能を有すること。 重ね合わせ画像に対しMPR処理を行い、任意に設定したスライス厚、スライス間隔、オブリーク角度で、同一のFOV、スライ ス位置のPET・CT・Fusion画像をDICOMシリーズデータで保存する機能を有すること。 DICOM Ver3.0規格に準拠したプロトコルにて、MWMを介して患者情報や検査情報の取り込み、MPPS機能による検査実施 情報の送信、画像再構成されたPETおよびCT画像を当院指定の医療情報管理システム(PACS)への転送および Query/Retrieve、本調達に含まれる画像読影支援システムへの転送が行えること。 PETおよびCTの横断面画像からSUV計測および重ね合わせ表示が可能なビューワ付でDVD-RにDICOMデータ保存が可能 であること。 FRI社やNMP社の脳血流解析ソフトウェアに使用できる形式でデータを出力できること。 校正用線源は、以下の要件を満たすこと。 1-5-1 校正用密封線源を使用し、上記の1-2のPET装置部分の日常管理（検出器の感度補正及び校正等）を行う機能を有するこ と。 1-5-2 校正用線源の使用量は、トータル167MBq以下であること。 1-5-3 校正用線源は貯蔵箱に保管できること。 1-6 1-6-1 1-6-2 1-6-3 1-6-4 1-6-5 1-6-6 1-6-7 1-6-8 1-6-9 2 造影剤注入の状態を モニタリングスキャンし、あらかじめ設定したCT値を超えた時点で最適なタイミングでスキャンを開始す る機能を有すること。 被ばく低減および画質向上のために、生データ（サイノグラム）を用いた反復計算と画像データを用いた反復計算を各々独 立して行う逐次近似画像再構成が可能であること。 CT撮影時における呼吸同期収集が可能であること。 診断用CT画像の再構成時間は16枚/秒以上であること。 その他周辺機器は、以下の要件を満たすこと。 校正用密封線源用に耐火性保管庫を備えること。 初年度の校正用密封線源を備えること。 BGMシステム、監視カメラ1式、外付けインターフォンを備えること。 心電図同期用のECGモニタを備えること。また心電計は寝台内蔵型であること。 最新型の呼吸同期システムを備えること。 画像転送用ワークステーション（BOX BASE）を備えること 必要に応じて読影支援システムを追加すること。 データバックアップ用の簡易式サーバーを有し、読影支援システムとも接続すること。 本院放射線治療計画装置と接続すること。 特殊解析・読影支援システムは以下の要件を満たすこと。 2-1 薬事承認を得ていること システムは、サーバおよび端末の構成で形成され、サーバのデータ保存領域は実効3.8TB以上、画像処理のためメモリ容量 2-2 は72GB以上を有していること。 システムは、CT、MR、CR、US、SC、PET、MGのDICOM データの受信と表示に対応し、マルチ モダリティデータの比較表示 2-3 が可能な機能を有すること。 2-4 システム管理者向けの専用ポータルサイトを有し、予め設定された任意の端末で使用可能であること。 2-5 端末からのアクセスを同時使用ユーザー数にて管理し、トータルクライアント台数に応じたライセンスは発生しないこと。 2-6 端末同時アクセスライセンスは、２ユーザ以上であること。 2-7 端末でのアプリケーションは、日本語でのユーザーインターフェースを有すること。 全ての機能ボタンにポップアップヘルプ機能を有しており、操作とリンクしたオンラインヘルプ機能を有し、文書内及びヘルプ 2-8 内検索両方が可能であること。 受信した画像データのDICOM ヘッダー情報により、事前登録しておいた画像処理、表示レイアウトの選択が自動的に行わ 2-9 れること。 2-10 表示する画像に対応した長方形や非対象のレイアウトなど、自由に設定、登録することが可能なこと。 読影時に行った計測結果や記入したコメント、矢印などのマーキングを記録して、リストよりワンクリックで呼び出して確認出 2-11 来る機能を有すること。 PET画像、CT画像、重ね合わせ画像に対し任意の横断面、矢状面、冠状断面を同時に表示できる機能を有すること。MIP画 2-12 像上のクリックと連動して、指定部位のCT、PET、重ね合わせ画像が表示できること。 PET画像の閾値設定したVOI (Volume of interest) によるSUV測定、およびCT画像のWHO、RECIST 1.0および1.1、volume測 2-13 定ができる機能を有すること。 2-14 2-15 2-16 2-17 2-18 2-19 2-20 2-21 3 最大４検査のPET-CT画像を表示し、VOI によるSUV測定値およびCTの統計値・ボリュームの解析・比較ができる機能を有 すること。また、計測値をグラフ表示し、ボリュームの倍加時間（volume doubling time）を表示する機能を有すること。 PET画像において、SUV peak、SUV max、PERCIST計測機能を有すること。 CT画像においてRECIST計測で得られたボリュームに閾値を設定して体積を計測可能な機能を有すること。 同一の視野サイズ、スライスポジションでのPET、CT、重ね合わせ画像を作成し、DICOMシリーズデータとして保存する機能 を有すること。 PET心電図同期収集データに対して解析可能なソフトウェアを有すること。 PET-CT検査において、過去画像との同時比較表示が可能な機能を有し、過去検査がRAID内に保存されていない場合には 予め設定されたPACSより自動取得する機能を有すること。 画像表示中に関連検査をリスト表示し、自動取得設定範囲外の検査を取得して比較表示可能な機能を有すること。 端末は２台で、OSはWindows7 64bit相当、本体メモリ容量は4GB以上、DICOM Part14対応の21インチ以上の 2MP カラーモ ニター１面構成を有すること。 その他の要件 故障時において復旧のため現場で迅速な対応が可能であること。 設置から１年間は無償にて点検・調整等を随時行うこと。 東京都内にサービスの拠点があり、迅速な対応ができること。 年間を通じて24時間の連絡体制を整えること。 日本語操作マニュアルを備えること。 設置、稼動にあたり十分な教育訓練を行うこと。 ＤＩＣＯＭ Ｖｅｒ３．０による通信機能に対するコンフォーマンスステートメント（適合宣言）を提出すること。 落札から納入までの間に装置の仕様変更やソフトウェアのバージョンアップがあった場合は、当院と協議の上、最新の仕様 3-8 にて引き渡すこと。 3-9 3-8は、納入時に近い将来のバージョンアップが分かっている場合、それも含まれる。 3-10 仕様書以外に当院から要望が出た場合は協議の上、その要望に応えること。 病院との購入契約締結後は直ちに準備を開始し、構造設備の変更申請およびRI使用量の変更申請を行い、許可が下り次 3-11 第装置を納入すること。 3-1 3-2 3-3 3-4 3-5 3-6 3-7 4-1-1 4-1-2 4-1-3 4-1-4 4-1-5 4-1-6 4-1-7 設備の変更についての要件 新設PET/CT室の整備に関する要件 PET/CT室周囲および天井、床は適切な遮蔽を行うこと。 敷地境界線に面した壁の遮蔽を強化すること。 現存のカルテ庫、スタッフルーム、MRI更衣室など設備変更に伴う改修を行うこと 空調機器、除湿機は専用のものを取り付けること。 PET検査室の明るさを調節する調光機構を有すること。 PET検査室用の壁時計（自動的に時刻合わせを行うもの）を3台有すること。 RI吸排気ダクト、RI排水管の延伸を行うこと。 4-2-1 4-2-2 4-2-3 4-2-4 4-2-5 待機室、リカバリー室についての要件 待機室、リカバリー室の増設を行うこと。 待機室、リカバリー室の増設、FDG使用量増加に伴う天井、壁面の遮蔽強化を行うこと。 患者待機用アームチェアを有すること。 受診者管理システムの増設、拡張を行うこと。 既存の受診者管理システムについて最新版にアップグレードすること 4 4-1 4-2 5 5-1 5-2 5-3 5-4 5-5 5-6 5-7 5-8 5-9 5-10 搬入・設置条件及び調整等に関する要件 装置の搬入、据付、配線、調整を行うこと。 設置場所は、当院が指定した場所に設置すること。 放射線管理区域内で調整等の作業をする際、各施設の放射線予防規程等を遵守して施工、安全を第一にすること。 機械および周辺装置の配線等は、当院の関係者と十分協議したうえで施工すること。 調達物品の設置にあたっては、当院の設置条件に照らし合わせて、電気（分電盤）容量、建築基準、消防法等関連法規に抵 触しないよう予め確認すること。 撤去および据付で発生した廃材等は落札業者の負担にて撤去すること。 当院が用意する一次設備以外に設置調整が必要となる場合は、全て供給者の責任として、本装置の稼動に支障のないよう 調整を行うこと。 既存電気設備等の施工作業については、他の医療機器への影響も考慮し、施工にあたっては十分に注意を払うこと。 搬入経路となる床および経路内にあるLAN配線等は原状の戻すこと。 装置の現場内設置から使用開始までの養生管理、またはそれに伴う保険等は納入業者側の負担で行うこと。 様式１ 秘密保持誓約書 秘密保持誓約書 平成 [ 年 月 日 ]（以下「甲」という。）は国家公務員共済組合連合会虎 の門病院（以下「乙」という。）に対し、ＰＥＴ－ＣＴの購入に当たり、病院の業 務等に関する調査を行うに際し、次のとおり秘密保持について誓約します。 （秘密情報の定義） 第１条 本誓約書において「秘密情報」とは、文書、口頭その他の方法によること を問わず、乙より開示され、又は将来開示される情報であって、乙が秘密として 指定したものをいう。ただし、次の各号のいずれかに該当する情報は、この限り でない。 (1) 乙から開示された時点で、既に公知となっていた情報 (2) 乙から開示された後に、自らの責任によらず公知となった情報 (3) 乙から開示された時点で、既に自ら保持していた情報 (4) 乙から開示された後に、第三者から適法に取得した情報 (5) 正当な権限を有する第三者から開示を要請されたもの （秘密情報の秘密保持） 第２条 甲は、秘密情報について厳に秘密を保持するものとし、乙の書面による事 前の同意なくして、第三者（甲の役員及び従業員を除く。）に対し、秘密情報を 開示し、及び漏えいしてはならず、事業の実施以外の目的で秘密情報を使用しな いものとする。 （役員及び従業員の義務） 第３条 甲は、その役員及び従業員に対して、本誓約書に基づく守秘義務を遵守さ せるものとする。 （秘密情報の返還） 第４条 甲は、乙から請求があった場合には、秘密情報のうち返還可能な文書その 他の情報媒体（その写しを含む。）について、速やかに返還するものとする。 （損害賠償） 第５条 甲が本誓約書に違反した場合は、甲はその違反状態を改善する義務を負う とともに、これに起因して生じた乙の損害を賠償する。 （協議） 第 6 条 本誓約書に定めなき事項及び本誓約書の事項について解釈上の疑義が生じ た場合は、甲乙協議の上、円満に解決するものとする。 甲： 印 様式２ 誓 約 書 私は、下記の事項について誓約します。 なお、貴院が必要な場合には、警察当局に照会することについて承諾します。 また、照会で確認された情報は、今後、私が貴院と行う他の契約における身 分確認に利用することに同意します。 記 １ 自己または自社の役員等が、次のいずれにも該当するものではありません。 (1) 暴力団(暴力団による不当な行為等の防止等に関する法律(平成 3 年 5 月 15 日法律第 77 号)第 2 条第 2 号に規定する暴力団をいう。以下同じ。) (2) 暴力団員(同法第 2 条第 6 号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。) (3) 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加 える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者 (4) 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、 直接的若しくは積極的に暴力団の維持・運営に協力し、又は関与している 者 (5) 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者 (6) 下請負契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約に当たり、その相手 方が上記(1)から(5)までのいずれかに該当することを知りながら、当該者 と契約を締結している者 ２ １の(2)から(6)に掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他 の団体又は個人ではありません。 平成 国家公務員共済組合連合会 虎の門病院長 大内 尉義 年 月 殿 所 在 地 社 名 (ふりがな) 代表者氏名 生年月日 ㊞ 日 様式３ 入札書 １．契約の目的 ２．入札金額 ＰＥＴ－ＣＴの購入 ￥ 入札説明書及び仕様書を承諾の上、入札いたします。 なお、入札金額には、消費税額及び地方税額は含みません。 平成 年 月 日 契約担当者 国家公務員共済組合連合会 虎の門病院長 大内 尉義 殿 競争参加者 住 所 会社名 代表者名 印 又は 代理人名 印 年 月 日 国家公務員共済組合連合会 虎の門病院 契約担当者 院長 大内 尉義 殿 住 所 氏 名 又は 会社名･代表者名 印 代理人役職名 代理人氏名 印 入札辞退について このたび 「ＰＥＴ－ＣＴの購入」の入札につき、検討して参りましたが、 勝手ながら今回は業務上の都合により辞退したくお願いする次第であります。 封筒記入様式（横書き封筒でも可） 表 裏 契 約 の 目 的 契 約 院担 長当 者 大 内 尉 義 殿 国 家 公 務 員 共 済 組 合 連 合 会 Ｐ Ｅ Ｔ ‐ Ｃ Ｔ の 購 入 印 印 虎 の 門 病 院 印 様式４ 委任状 平成 年 月 日 契約担当者 国家公務員共済組合連合会 虎の門病院長 大内 尉義 殿 住 所 会社名 代表者名 印 代理人（役職名） 氏 私は、 名 印 を代理人と定め、下記の事項についての権限を委任します。 記 契約の目的 ＰＥＴ－ＣＴの購入 （委任事項）上記に関し、入札書及び見積書を提出する一切の権限 様式５ 質問書 事業者名 番号 資料名 頁数 行数 項目 質問 １ 2 3 10 ※ 作成要領は以下のとおり。 １ Microsoft Excel 形式（これにより難い場合は事務局まで相談すること）で作成 すること。 ２ 上記の番号欄には、質問の内容別に１件ごとに連番（半角英数字）で番号を付して 提出すること。 ３ 上記の資料名欄、頁数欄、行数欄には、質問又は意見等の対象としている資料名、 頁数、行数をそれぞれ記入すること。なお、特定の資料を対象としない全般的な質 問については、資料名欄、頁数欄、行数欄は空白とすること。 ４ 上記の項目欄には、全般的な質問等の場合には、「全般」と記載し、資料名欄、頁 数欄、行数欄のみでは質問の対象としている事項の特定が困難な場合は、質問事項 を示す表題を適宜記載すること。 なお、質問の対象としている事項が不明の場合は、回答できないことがあるので 留意すること。
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