クレジットカード決済　申込書
※全て必須項目ですので、漏れのないようご記入ください。※
申請者情報
１．申込日、氏名、電話番号を記入してください。
申込日
平成　年　月　日
フリガナ
申込者氏名
〒
住所
電話番号
（　）　－　２．決済金額を記入してください。
決済金額
別途決済手数料４％が必要です。
Wダイヤ登録14152円⇒364,152円（フットサポー
ト）　10,152円⇒263,952円
ダイヤ登録7,194円⇒187,034円
円
カード情報
１．決済希望カード（VISA、MASTER、JCBいずれか）に○を付けてください。
VISA
MASTER
JCB
セキュリティコード
２．カード番号を記入してください。
３．カードの有効期限を記入してください。
月／　年
※年と月を間違えないようにしてください。
４．カード記載名をローマ字で記入してください。（大文字で記入）
名
姓
会社使用欄
● 取扱いカードは「VISA」「MASTER」「JCB」の
３種類となります。
● 当社にてカード決済処理終了後、本用紙を
シュレッダー廃棄させていただきます。
● カード決済できなかった場合のみ、申込者
ご本人様にご連絡させていただきます。
● 分割払い（リボを含む）をご希望の場合は、
申込者ご本人様より直接カード会社に変更
手続きのお申し出をお願いします。
FAX　０３－３８３４－８００５
TEL　０３－３８３７－０８５８
JM Ocean Avenue Japan株式会社
20151214

「ふるさと大分市応援寄附金」のインターネットクレジット収納に係る通信

シドニー【Web 婚注意事項】＊必ずお読みください

坂戸市内タクシー会社一覧

「2015こうぎんビビッド春のキャンペーン」の実施について

J-Paymentの対応クレジットカード

先着 500名 先着250名

楽天トラベル、宿泊施設自社ホームページ向け予約システム 「R-with」に

「株式会社あしぎんカード」と連携した利用者利便性向上に

申込書ダウンロードはこちら - b

～ 三 浦 恵 美 助 物 語 ～ - 東京プライズエージェンシー

[2015/12/22] 「NCBデビットカード」の取扱開始について

日経団 VISA カード会員特約

MOZECA （VISA）取扱開始およびキャンペーン実施について

【 宿泊申込みのご案内 】

~Manual~ 現金とカード - Trans Japan 北海道大学 留学体験記

【プラン1】 貴方のもう一つのご邸宅 ミシュラン星獲得 カジュアル

入学 EAの AE手順 EAと AE方法 EAについて AE