カード決済用紙 - JM Ocean Avenue

クレジットカード決済 申込書
※全て必須項目ですので、漏れのないようご記入ください。※
申請者情報
1.申込日、氏名、電話番号を記入してください。
申込日
平成 年 月 日
フリガナ
申込者氏名
〒
住所
電話番号
( ) - 2.決済金額を記入してください。
決済金額
別途決済手数料4%が必要です。
Wダイヤ登録14152円⇒364,152円(フットサポー
ト) 10,152円⇒263,952円
ダイヤ登録7,194円⇒187,034円
円
カード情報
1.決済希望カード(VISA、MASTER、JCBいずれか)に○を付けてください。
VISA
MASTER
JCB
セキュリティコード
2.カード番号を記入してください。
3.カードの有効期限を記入してください。
月/ 年
※年と月を間違えないようにしてください。
4.カード記載名をローマ字で記入してください。(大文字で記入)
名
姓
会社使用欄
● 取扱いカードは「VISA」「MASTER」「JCB」の
3種類となります。
● 当社にてカード決済処理終了後、本用紙を
シュレッダー廃棄させていただきます。
● カード決済できなかった場合のみ、申込者
ご本人様にご連絡させていただきます。
● 分割払い(リボを含む)をご希望の場合は、
申込者ご本人様より直接カード会社に変更
手続きのお申し出をお願いします。
FAX 03-3834-8005
TEL 03-3837-0858
JM Ocean Avenue Japan株式会社
20151214