＊該当する を囲むこと。 2015 年度 文化学園大学・文化学園大学短期大学部 卒業生 子女 一般 公募 推薦入学願書 T/C 受付月日 1 ∼ 3 4 ∼ 7 B01 受験番号 ※ 8 ∼ A ※ 12 13 1 ◎丁寧かつ正確に記入してください。（鉛筆や消えるインクは使用不可） 15 25 34 氏 名 」、「 」も 1 文字として 1 マス使用すること。 ゛ ゜ 〒 ― 36 37 １男 ２女 生年月日 平成 38 39 40 41 42 日生 性 別 フリガナ 左端から記入し、姓と名の間は１マスあける。「 35 年 月 国名 43 国 籍 日本国籍以外の人は１を○印 で囲み、国名を記入すること。 入試区分 １ 1 一般公募 ２ 卒業生子女 都 道 府 県 現住所 ☎自宅 − − − − 携帯 高等学校 都 道 高等学校名 所 在 地 府 県 学校名は省略 しないこと。 高 校 コ ー ド 44 フリガナ 立 高等学校 科 課程等 学 科 50 51 49 卒業 最終出身学校 52 53 英字 志望学部・学科・コース（該当するものを選び、英字を○印で囲むこと） 54・55 服装造形学科 ＡＡ 服装社会学科 ＡＢ デザイン・造形学科 ＡＣ 建築・インテリア学科 ＡＤ 国際文化・観光学科 国際ファッション文化学科 高等専門学校 高 校 年３月 その他 総合学科 美術科 外国語科 家庭科 商業科 工業科 普通科 農業科 在外施設 通信制 数 字 5 ケ タ 定時制 全日制 １ ２ ３ ７ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １ １ ２ 15 写真貼付欄 ○この写真は在学期間中の 学生証に使用しますので、 制服以外の写真にしてく ださい。 ○出願前３ヵ月以内撮影 ○上半身・無帽・正面・無 背景 ○縦 4 ㎝ × 横 3 ㎝ ○カラー写真 ○写真の裏に志望学部学科・ 氏名記入 ○裏面糊付 服装学部 ＡＥ 英字 英字 ＡＨ 入 寮 60 短期大学部 応用健康心理学科 ＡＪ ファッションビジネスコース ＡＬ ファッションクリエイティブコース ＡＫ ファッションプロモーションコース ＡＭ 59 英字 英字 入寮を希望する場合は １を○印で囲むこと。 １ 入寮する ※ 服装学科 58 第３志望 現代文化学部 57 第２志望 大 学 造形学部 56 92 本学記入欄 処理区分 94 95 96 97 98 99 のりしろ ◇入学検定料の振込方法は、推薦入試入学試験要項の［３．入学検定料（p.3 参照）］を必ず確認してください。 検定料振込連絡票（Ａ票）貼付欄 のりしろ 100 2015 年度 文化学園大学・文化学園大学短期大学部 入学検定料振込用紙 入学検定料振込後、本人が切り離し入学願書の指定の箇所に貼付してください。 2015 年度 文化学園大学・文化学園大学短期大学部 推薦入試 入学検定料振込用紙 志望学部・学科・コース 服装学部 服装造形学科 ＡＡ 服装社会学科 ＡＢ デザイン・造形学科 ＡＣ 建築・インテリア学科 ＡＤ 国際文化・観光学科 ＡＥ 現代文化学部 国際ファッション文化学科 短期大学部 服装学科 受験 番号 ＡＪ ファッションビジネスコース ＡＬ ファッションクリエイティブコース ＡＫ ファッションプロモーションコース ＡＭ Ａ フリガナ 氏 名 ＡＨ 応用健康心理学科 一般 公募 ※ 電話番号 卒業生 子女 検定料振込連絡票 （Ａ票） 男・女 大 学 造形学部 ○印記入 ＊該当する を囲むこと。 ［入学願書貼付用］ 取扱金融機関 収納印 ー − 〒 1 / 3 現 住 所 入学検定料 入学検定料振込後、本人が切り離し入学願書の指定の箇所に貼付してください。 2015 年度 文化学園大学・文化学園大学短期大学部 推薦入試 入学検定料振込用紙 検定料領収証 （Ｂ票） ［志願者保管用］ 年 月 日 依頼日 先方銀行 みずほ銀行新宿新都心支店 受取人 文 化 学 園 大 学 金 額 ￥３５，０００− 左記のとおり振込金として受け取りました。 フリガナ 銀行 取扱金融機関 収納印 支店 入学検定料 2 / 3 志願者 手 数 料 取扱金融機関で切り離してください。 2015 年度 文化学園大学・文化学園大学短期大学部 推薦入試 入学検定料振込用紙 取扱金融機関 へのお願い 検定料振込依頼書 （Ｃ票） ①赤太線内（整理番号・氏名）を必ず打電してください。 ②収入印は１、２、３にもれなく正確に押印し、Ａ、Ｂ票は依頼人にお返しください。 志願者へのお願い ②整理番号欄には出願する 学科の英字を入れてくだ さい。 預金 種目 年 月 日 振込指定 みずほ銀行新宿新都心支店 普通預金 口座番号 1331982 ブンカガクエンダイガクジュケングチ 口座名 文化学園大学受験口 整理番号 氏名（カタカナ） 志 願 Ａ 電信（普通）扱 手数料 ￥３５０００ 金 額 内 訳 （ＡＴＭ・ネットバンキングは不可） 先方銀行 受 取 人 ①振込は必ず金融機関の 窓口で行ってください。 依頼日 ［取扱店保管用］ 現 金 当手 枚 他手 枚 みずほ銀行からの振込手数料は無料です。 取扱金融機関 収納印 氏名（漢字・ローマ字） 者 3 / 3 住所 〒 入学検定料 ー ☎ ー − 金融機関取扱期間（期間後取扱不可） 2014 年 9 月 1 日（月）∼ 2014 年 10 月 30 日（木） ※ 受験 番号 （※印 本学記入欄） 推 薦 書 2014 年 月 日 文 化 学 園 大 学 文化学園大学短期大学部 学 長 大 沼 淳殿 高等学校名 所 在 地 学 校 長 公印 下記の生徒は、貴学を第一志望とし、推薦入試出願者として適格と認め推薦いたします。 志願者氏名 現 住 所 男・女 性 別 フリガナ 西暦 生 年 月 日 年 月 日 〒 − 西暦 年 月 日 入学 西暦 年 月 日 卒業見込 人 物 所 見 在学中の特別活動等に関する事項 推薦理由 記載責任者氏名 ㊞ 2015 年度 文化学園大学・文化学園大学短期大学部 推薦入試 受験 番号 ※ （※印 本学記入欄） 2015 年度 文化学園大学・文化学園大学短期大学部 卒業生子女推薦入試志願書 フリガナ 性 別 志願者氏名 男・女 生 年 月 日 西暦 短期大 学 部 服装造形学科 服装学部 ( ) 志望学科名に ○印をつけて ください。 大 学 志望学部・学科 服装社会学科 年 月 日 ファッションビジネスコース 服装学科 デザイン・造形学科 造形学部 ファッションクリエイティブコース ファッションプロモーションコース 建築・インテリア学科 国際文化・観光学科 現代文化 学部 国際ファッション文化学科 応用健康心理学科 〒 − 現 住 所 電話 − − ＊卒業生について記入してください。 フリガナ 受験生との 続柄 卒業生氏名 （ ） 該当する続柄に○印 をつけてください。 母 祖母 叔母 兄弟 姉妹 その他（ ） 旧姓（フリガナ） （ ） 生 年 月 日 西暦 卒業学部・学科 コース・専攻名 卒業年月 修了年月 西暦 年 月 日 卒 業 年 月 修 了 〒 − 現 住 所 電話 − − 本学記入欄 2015 年度 文化学園大学・文化学園大学短期大学部 推薦入試 記入上の注意 ・太線枠内すべてに黒ボールペン（鉛筆・消えるインクは不可）を使用し、本人が丁寧かつ正確に記入してください。 ・発送用ラベルは、受験票および合否通知、入学手続書類を送る際に使用しますので、確実に受け取ることのできる住所を記入してください。 ・指定金額分の切手を重ねずに貼付してください。 推 受 験 票 大 学 造形学部 ○印記入 服装造形学科 ＡＡ 服装社会学科 ＡＢ デザイン・造形学科 ＡＣ 建築・インテリア学科 ＡＤ 国際文化・観光学科 ＡＥ 現代文化学部 国際ファッション文化学科 短期大学部 服装学科 ＡＨ 応用健康心理学科 ＡＪ ファッションビジネスコース ＡＬ ファッションクリエイティブコース ＡＫ ファッションプロモーションコース ＡＭ フリガナ 氏 名 受験 番号 ※ Ａ 面接日：2014 年 11 月 8 日（土） ※面接時間は Web 上で発表します。詳細は入学試験要項 p. 8 を参照してください。 面接試験に関する諸注意 １．面接試験開始の 25 分前までにＣ館ロビーにて受付を済ませてください。面接会場等は受付でお伝えします。 ２．面接開始時間までに間に合わない場合は、原則として受験できません。 ３．電車遅延等により面接開始時間に間に合わない場合は、入試広報課（03-3299-2311）に連絡し、指示を受け てください。また、交通機関の遅延証明書を必ずもらい、提出してください。 ４．当日は「受験票」を必ず持参してください。 ５．携帯電話やスマートフォンの電源を切り、 にしまってください。 ６．面接試験当日、付き添いの方は控室を用意していますのでご利用ください。 受験票 発送用ラベル 合否通知 発送用ラベル 様 受験 番号 ※ 氏 名 氏 名 フリガナ 住 所 400 円分の切 手を重ねずに 貼付してくだ さい。 住 所 362 円分の切 手を重ねずに 貼付してくだ さい。 （※印 本学記入欄） 男・女 志望学部・学科・コース 服装学部 ※ 2015 年度 文化学園大学・文化学園大学短期大学部 フリガナ 様 受験 番号 （※印 本学記入欄） ※ （※印 本学記入欄） 2015 年度 文化学園大学・文化学園大学短期大学部 推薦入試 出願書類提出用ラベル 郵便局窓口に て簡易書留扱 いで送付して ください。 簡易書留︵入学願書在中︶ １５１-８５２３ 東京都渋谷区代々木３-２２-１ 文 化 学 園 大 学 文化学園大学短期大学部 入試広報課 御中 推薦入試 志望学部・学科・コース 服装学部 服装造形学科 ＡＡ 志願者 服装社会学科 ＡＢ 〒 デザイン・造形学科 ＡＣ 建築・インテリア学科 ＡＤ 国際文化・観光学科 ＡＥ 現代文化学部 国際ファッション文化学科 ＡＨ 応用健康心理学科 ＡＪ ファッションビジネスコース ＡＬ ファッションクリエイティブコース ＡＫ ファッションプロモーションコース ＡＭ 氏 名 短期大学部 服装学科 住 所 大 学 造形学部 ○印記入 フリガナ 【注意事項】 ・太線枠内に必要事項をすべて記入し、角形２号封筒（240mm×332mm）の表面に貼付のうえ、出願書類一式を入れて提出してください。 ・郵送のみにて取り扱いますので出願期間内に届くように送付してください。 学生寮へ入寮を希望する皆さんへ 「入寮希望届」に必要事項をご記入のうえ、入学願書と一緒に提出してください。 なお、「入学願書」の入寮希望欄の１を○印で囲んでください。 受 験 ※ 番 号 （※印 本学記入欄） 入 寮 希 望 届 20 年 月 日 フリガナ 性 別 氏 名 男・女 〒 − 現 住 所 電 話 希望する寮 第１希望 第２希望 女子は、第２希望がある場合に記入してください。 男子は記入不要です。 ( ) 第１希望・第 2 希望 を記入してください。 〈抽選結果発送用宛名ラベル〉＊下記にもご記入ください。 受 験 ※ 番 号 受 験 ※ 番 号 （※印 本学記入欄） 住 所 氏 名 〒 （※印 本学記入欄） 住 所 様 氏 名 〒 様
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