平成27年度 肺がん・結核検診（FAX申込書） ご利用の方へ 下記の申込書にご記入いただき、ご返送下さいますようお願いいたします。 肺がん・結核検診の申し込み締め切りは １２月１８日(金) です。 FAX返送先 四日市市役所 健康づくり課 成人健診係 四日市市諏訪町１－５ FAX番号 059-353-6385 宛名コード (7-04) 平成27 年度 集団検診申込書 肺がん・結核 肺がん検診・結核検診 お申し込みの不要な人（個人通知の対象者） 平成25年度または平成26年度に市が行う肺がん検診を受診した人 (フリガナ） 氏 名 生年月日 住 所 電話番号 T ・ S 年 月 日 対象 昭和５１年４月１日以前生まれの人 年 齢 歳 太 枠 内 の み ご 記 入 下 さ い 四日市市 － 携帯電話 送付先：健康づくり課 成人健診係 電話３５４－８２８２ ☆申し込み後、受診券発送まで10日～2週間ほどかかりますので、ご希望の受診日の 2週間以上前にお申込みください。 （平成25年度、26年度に肺がん検診を受診した方、6月15日までに肺がん検診の お申込みをいただいた方は、６月２０日頃に受診券を発送いたします） お申し込みをされた上記の申し込み内容及び、各種検診受診料等の個人情報につきましては、事業の委託先へ情報提供させていただくことになります。 また、検診結果をもとに、検診委託先及び四日市市から連絡させていただく場合があります。 つきましては、お申し込み及び検診受診をその｢同意｣の意思表示とさせていただきます。 受 付 印
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