平 成 26 年 度 集団検診申込書 A日程 (胃・大・子・乳（ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ） ※子・乳(エコー)の申込書 B日程は別途ご請求ください。 ご利用の方へ 下記の申込書にご記入いただき、ご返送下さいますようお願いいたします。 FAX 返 送 先 四日市市役所 健康づくり課 成人健診係 四日市市諏訪町１−５ FAX番号 059-353-6385 平成26 年度 集団検診申込書 A日程 (7-04) (胃・大・子・乳（ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ）) 1 10 宛名コード (フリガナ） 氏 名 生年月日 住 所 T ・ S ・ H 四日市市 13 希望検診名 希望する検診番号に ○ をつけて下さい ２１ 第一希望日 1 2 3 4 月 日 年 齢 歳 11 電話番号 3 18 年 14 − 17 携帯電話 胃がん検診 昭和５０年４月１日以前生まれの人 大腸がん検診 昭和５０年４月１日以前生まれの人 子宮頸がん検診 平成７年４月１日以前生まれの女性 乳がん検診( マンモグラフィ) 昭和５０年４月１日以前生まれの女性 月 日 太 枠 内 の み ご 記 入 下 さ い 受 付 印 会 場 名 第二希望日（第二希望になる場合がありますので、ご了承ください） 月 日 ☆胃がん検診、乳がん（マンモグラフィ）検診は定員があるため、日程変更をお願いする場合があります。 連絡のつきやすい電話番号をお書き下さい。 送付先：健康づくり課 成人健診係 電話３５４−８２８２ お申し込みをされた上記の申し込み内容及び、各種検診受診料等の個人情報につきましては、事業の委託先へ情報提供させていただくことになります。 また、検診結果をもとに、検診委託先及び四日市市から連絡させていただく場合があります。 つきましては、お申し込み及び検診受診をその｢同意｣の意思表示とさせていただきます。
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