様式第１号（第４条関係） FAX 092-923-5391 年　月　日（あて先）　筑紫野市長「筑紫野市ふるさと応援寄附金」申出書私は、「筑紫野市ふるさと応援寄附金」の目的に賛同し、筑紫野市に対して次のとおり寄附したいので、申し出ます。〒　住所又は所在地（ふりがな）氏名又は団体名団体にあっては代表者名電話番号 ( ) 円　寄附申出額寄附金の使途（次の中からひとつだけ選んでレ点をしてください。）納入の方法豊かな自然と快適な暮らしを守る環境づくりふるさとの未来を担う子育て支援ふるさとの活気を育む観光の振興みんなでつくろう、福祉のまち市長おまかせコースゆうちょ銀行・郵便局　（納付書を利用して納入）市役所・出先機関窓口　（来庁の方のみ対象） ※クレジットカードにより納入する場合、こちらの申出書から手続きすることが出来ません。恐れ入りますが、筑紫野市ホームページの「申込フォーム」から手続き下さい。寄附金額が1万円以上の場合は、ご希望の商品をひとつ選択して下さい。特典（謝礼の品） 1 酒（大吟醸「筑紫野」） 4 羊羹（ようかん詰合せ） 7 和菓子（詰合せ「天拝」） 10 吟上・煮物醤油ほか 13 なす辛子漬､ｺﾞｰﾔ佃煮 16 地どり水炊きセット 19 筑紫野市史（上巻） 2 ｽｷﾝｹｱ（ｿﾝﾊﾞｰﾕ､石鹸） 5 ゆずごしょうセット 8 和菓子（味寄せ筑紫野） 11 丸大豆醤油セット 14 お米(元気つくし) 17 だしパック 20 筑紫野市史（下巻） 3 辛子明太子 6 みそ、みそ漬、梅干 9 豚味噌漬樽詰 12 洋菓子詰合せ 15 ﾍｱｹｱ（こうねｼｬﾝﾌﾟｰ） 18 新鮮野菜詰合せ 21 筑紫野市史（民俗編）寄附金額が5万円以上の場合は、以下からひとつ選択することもできます。Ｐ①博多織ﾃｰﾌﾞﾙｾﾝﾀｰＰ④馬油美肌セット1年分Ｐ⑦こうねｽｷﾝｹｱｾｯﾄ 1万円未満、又は特典不要Ｐ②博多和牛食べつくしＰ⑤海産物バラエティＰ⑧兵四郎だし3種詰合せＰ③厳選の日本酒Ｐ⑥ゑびす料理便利ｾｯﾄ