記載例 - 那須塩原市役所

記載例
平成２７年度　納税証明申請書（入札用）
住　所
フリガナ
窓口に来た人
氏　名
那須塩原市○○町１－１
ナスシオ　ハナコ
実際に窓口に来る人を記入してください。
那須塩　花子
㊞
個人の印
平
17年 1月 1日
連絡先０２８７-（３７）-＊＊＊＊
生年月日明大昭（認印可）
下記の方との関係本人同居の親族別居の親族法人代表者
住　所
証明してほしい
納税義務者等
どなたの証明が
必要ですか
交付者
フリガナ
氏　名
従業員その他（　）
法人登録印
（実印）
那須塩原市共墾社１０８－２
ナスシオバラ
証明を受ける法人（個人）の所在（住所）、
名称（氏名）、連絡先等必要事項を記入し
㊞
年　月　日
連絡先０２８７-（６２）-７１１４
生年月日明大昭平
注意事項です。
必ず確認してくだ
※ 代理人による申請の場合は、委任状が必要です
件　数さい。
金　額
確認
（市内の同一世帯の親族に限り省略可）。
※ 法人名義の申請の場合は、法人登録印（実印）の
押印が必要です。
※ 本人確認のため、窓口に来る人は身分証（社員証
など）をお持ちください。
キ　リ　ト　リ
平成２７年度　納税証明申請書（入札用）
住　所
フリガナ
窓口に来た人
氏　名
㊞
連絡先 -（　）-　生年月日明大昭平
下記の方との関係本人同居の親族別居の親族法人代表者
年　月　日
従業員その他（　）
住　所
証明してほしい
納税義務者等
どなたの証明が
必要ですか
フリガナ
氏　名
㊞
連絡先 -（　）-　交付者
件　数
金　額
確認
生年月日明大昭平
年　月　日
※ 代理人による申請の場合は、委任状が必要です
（市内の同一世帯の親族に限り省略可）。
※ 法人名義の申請の場合は、法人登録員印（実印）
の押印が必要です。
※ 本人確認のため、窓口に来る人は身分証（社員証
など）をお持ちください。

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