【記載例】様式第９５号介護保険法第１１５条の３２第３項に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）平成○○年○○月○○日あて先）千葉市長名称株式会社千葉介護事業者代表者職氏名千葉ちこのことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。事業者（法人）番号変更があった事項１、法人の種別､名称(ﾌﾘｶﾞﾅ) ２、主たる事務所の所在地､電話､FAX番号３、代表者氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)､生年月日４、代表者の住所､職名５、事業所名称等及び所在地６、法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)及び生年月日７、業務が法令に適合することを確保するための規程の概要８、業務執行の状況の監査の方法の概要変更の内容 (変更前) 〒○○○―○○○○ 千葉市 △△区 □□ ××－××－×× 電話 ◇◇◇―◇◇◇―◇◇◇◇ FAX ☆☆☆―☆☆☆―☆☆☆☆ (変更後) 〒○○○―●●●● 千葉市 △△区 ■■ ×－×××－× 電話 ■■■―■■■―■■■■ FAX ★★★―★★★―★★★★ はなちば印【記載例】記入要領１届け出た事項に変更があった事業者は、この様式を用いて届出先行政機関に届け出てください。２事業者（法人）番号には、届出先行政機関が付番した番号を記入してください。３「変更があった事項」の該当項目番号に○を付け、「変更の内容」に具体的に記入してください。なお、書ききれない場合は、記入を省略し別添資料として添付してください（別添資料はＡ４用紙により、既存資料の写し及び両面印刷したもので構いません）。４事業者の「名称」「住所」「法人の種別」「代表者の職名」「代表者の住所」等は、登記内容等と一致させてください。５「５、事業所名称等及び所在地」について介護予防、介護予防支援を含み、「みなし事業所」を除いた事業所等の指定や廃止等によりその数に変更が生じ、整備する業務管理体制が変更された場合にのみ届け出てください（事業所等の数に変更が生じても、整備する業務管理体制が変更されない場合は、届け出る必要はありません。）この場合は、「変更前欄」と「変更後欄」のそれぞれに、事業所等の合計の数を記入し、変更後欄に追加又は廃止等事業所等の名称、指定（許可）年月日、介護保険事業所番号（医療機関コード）、所在地を記入してください。書ききれない場合は、記入を省略し別添資料として添付してください（別添資料はＡ４用紙により、既存資料の写し及び両面印刷したもので構いません）。６「７、業務が法令に適合することを確保するための規程の概要」及び「８、業務執行の状況の監査の方法の概要」について事業者の業務管理体制について変更が生じた場合（組織の変更、規定の追加等）に届け出てください。規程の字句の修正等体制に影響を及ぼさない軽微な変更は、届け出る必要はありません。なお、事業所等の数の変更により、「７」または「８」を追加等する場合は、該当項目番号に○ を付け、追加の場合には「７」または「８」の概要等がわかる資料を添付してください（別添資料はＡ４用紙により、既存資料の写し及び両面印刷したもので構いません）。